第号様式（第条関係）.docVIP

（第１片）（表） 平成　　年　　月　　日 葛飾区保健所長　　あて 住　所 管理者 氏　名 印 記 １ 名　称 ２ 所在地 葛飾区 電話 （ ） ＦＡＸ （ ） ３ 診療用エックス線装置に関する事項 製作者名 型式 定格出力 連　続 キロボルト（ｋＶ） ミリアンペア（ｍＡ） 短時間 キロボルト（ｋＶ） 秒 ミリアンペア（ｍＡ） 蓄放式 キロボルト（ｋＶ） マイクロファラッド（μＦ） エックス線管の数 管球 用途 一般撮影　?　透　視　?　Ｃ　Ｔ　?　歯科用 その他（ ） ４ エックス線診療に従事する医師、歯科医師、診療放射線技師又は診療エックス線技師の氏名、職種、免許証登録年月日及び登録番号 氏名 職種 医籍の登録事項 臨床研修等修了登録年月日 免許証 医　　師?診療放射線技師 歯科医師?診療エックス線技師 年　　　月　　　日 第 号 年　　月　　日 医　　師?診療放射線技師 歯科医師?診療エックス線技師 年　　　月　　　日 第 号 年　　月　　日 ５ 備付年月日 平成　　　　年　　　　月　　　　日 （第１片）（裏） ６ 診療用エックス線装置の放射線障害防止に関する構造設備の概要 医療法施行規則第３０条第１項第１号に規定するエックス線管及び照射筒の遮へい 有　?　無 総ろ過 ミリメートル アルミニ