洛阳市老楼危楼安全排查治理工作方案.docVIP

附表二： 房屋结构安全排查表 房屋名称 所属市（区）县 房屋地址 产权单位 或管理者 总 层 数 建筑面积 结构类型 □?砌体结构 ?□?钢筋混凝土结构 □ 底部框架-抗震墙结构 ?□?内框架结构 □?砖木结构? □?空旷砖房 □?其它（混杂结构） 设计年份 竣工年份 建筑立面照片： 二、房屋场址安全排查 排查结论 □ 危险 ?□?潜在危险? □暂无危险 依?据 危险 □ 处于滑坡、崩塌、地面沉陷、地裂缝、山洪、泥石流等危险区的场地 □?地质灾害严重，环境工程地质条件严重恶化 □?遭受病险库、淤地坝、尾矿坝等威胁，且难以整治和防御的高危害影响区 潜在 危险 □?存在潜在危险性但尚未查明或不明确的滑坡、崩塌、地面沉陷、地裂缝、山洪、泥石流等危险区的场地 □?尚未查明其危险程度的病险库、淤地坝、尾矿坝等场地 □?尚未稳定的地下采空区 □?易红易涝区及山洪、台风、暴潮严重威胁区 暂无 危险 □?不属于危险区也不属于潜在危险区的场址 排 查 人 （签字） 排查日期 房屋结构安全排查表（续1） 排查结论 □ 危险 ?□?潜在危险 ?□暂无危险 依?据 危险 □ 基础存在不均匀沉降，且对上部结构造成显著影响 □?砌体墙单条竖向裂缝宽度大于10mm，或单道墙