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专业技术人员基本情况及业绩表 出具单位：（盖章） 姓 名 勘察设计工龄 年 身份证号 住 址 学历专业 毕业日期院校 ××××.××.×× ×××××× 技术职称 评定日期部门 ××××.××.×× ×××××× 注册类别 执业证书号 执业印章号 勘 察 设 计 工 作 履 历 起始年月 单 位 及 部 门 职 务 终止年月 证明人及固定电话 主 持 本 专 业 勘 察 设 计 业 绩 完成年月 项 目 名 称 项目规模与特征 证明人及固定电话 ×型 ××× 本人承诺以上填写内容真实有效。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，以上关于我本人的基本信息及其业绩如有虚假，本人愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。 本人签名： 年 月 日 注：此表由审查人员原工作单位出具，出具单位和申报单位必须对此材料真实性负责。填报的业绩应同时提供相应的勘察设计文件原件及复印件（加盖申请单位公章，施工图复印件只需用A4纸张复印人员签名栏、出图章和审查合格章部分，勘察报告只需复印报告责任页）以核实验证业绩的真实性。