先天性血液凝固因子欠乏症临床调査个人票.docVIP

先天性血液凝固因子欠乏症臨床調査個人票 ふりがな 氏　　名 性別 男?女 生年 月日 明?大?昭?平　　　年　　月　　日 発病年月 昭和　?　平成　　　　年　　　月 初診年月日 昭和?平成 　　 年　　 月　　 日 発病より の経過 初診時の 主要症状 先天性血液凝固因子欠乏症 診断となる事項 検査内容 障害因子 疾患名 Ⅰ Ⅱ Ⅴ Ⅶ Ⅷ ⅧＣ vＷＦ Ⅸ Ⅹ ⅩⅠ ⅩⅡ ⅩⅢ プレカリクレイン 高分子キニノゲン Ⅷ＋Ⅸ Ⅴ＋Ⅷ 無フィブリノゲン血症 異常フィブリノゲン血症 プロトロンビン欠乏症 プロトロンビン異常 第Ⅴ因子欠乏症 第Ⅶ因子欠乏症 第Ⅶ因子異常症 血友病Ａ ｖｏｎ　Ｗｉｌｌｅｂｒａｎｄ病 血友病Ｂ 第Ⅹ因子欠乏症 第Ⅹ因子異常症 第ⅩⅠ因子（ＰＴＡ）欠乏症 第ⅩⅡ因子（ヘイグマン因子）欠乏症 フィブリン安定化因子欠乏症 Ｆｉｅｔｅｃｈｅｒ因子欠乏症 Ｆｉｔｚｇｅｒａｌｄ因子欠乏症 （Ｗｉｌｌｉａｍｓ因子 　Ｆｕｊｉｗａｒａ因子欠乏症） 血友病ＡＢ 第Ⅴ，第Ⅷ合併欠乏症 左記の疾患群中の該当疾患名 （ ） 治療研究の 具体的指針 治療状況 その他の参考所見 医師意見 所属施設名 在宅患者の訪問指導の要否 要　?　否 診療科 記載年月日 平成　　年　　　月　　　日 主治医氏名 ※医師意見（診断の根拠と治療計画の概要等）は必ず記入してください。