靳艳20阑尾炎2012622.docVIP

城郊卫生院住院病历 门诊号：无 住院号：1204024医疗保险：座机电话号码 科别：外科 病房：5 床号：15 外科住院病历（第1次入院记录） 姓名：靳艳 性别：女 年龄：32岁 籍贯：河南省项城市 职业：务农 婚配：已婚 民族：汉族 入院日期：2012.6.22 18：20 现在住址： 南顿镇 姜庄行政村 高楼 病史采取日期：2012.6.23 8：30 联系人：田振 与患者关系：夫妻 病史叙述者：本人 联系人住址：同上住址 可靠程度：可靠 联系人电话：1座机电话号码28 邮编：466200 过敏史：无 主 诉：转移性右下腹疼10天余。 现病史：患者自诉10天前无明显诱因出现上腹部疼痛，约1小时后疼痛转移至右下腹，疼痛呈持续性，无放射，无恶心、呕吐、发热。于今晨在南顿卫生院诊断为“阑尾炎”给予输液治疗，用药不详。上述症状无好转，急来我院就诊。门诊医生检查后，以“阑尾炎”收入我科。发病以来，神志清，大小便正常。 既往史：自幼患阑尾炎病，对症用药后，症状消失。无外伤及手术史，无输血及献血史；无传染病及遗传病史，无中毒及药物过敏史；预防接种随当地进行。 个人史：生于原地，无长期外出及居住史，无疫水接触史；无不良嗜好。 婚育史：21结婚，婚后育一男、一女。夫妻感情和睦，爱人及子女均健康。 月经史：初潮年龄15岁，间隔天数4-7天，末次月经30天前。 家族史：父母亲健在。兄妹7人， 老大由于意外死亡，其余兄弟身体健康，否认家族中有高血压、糖尿病、冠心病、肝炎、结核等传染病及遗传病史。 体格检查 T：36.7℃ P：67次/分 R：18次/分 BP：110/80mmhg 发育正常，营养良好，神志清楚，对答切题，精神差，步入病房，检查合作。皮肤色泽正常，弹性良好，无黄染，未见皮疹及出血点、皮疹、瘀斑、紫癜、皮下结节，无肝掌 城郊卫生院住院病历 姓名：靳艳 性别：女 年龄：32岁 住院号：1204024 病房：5 床号：15 和蜘蛛痣；毛发生长及分布正常。全身浅表淋巴结未触及无肿大。头颅大小正常，无肿块，无压痛。巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射正常。耳无畸形，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻无畸形，鼻翼无扇动，无出血，阻塞，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。颈软，两侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，无压痛。乳头无内陷，乳房无红肿，胸壁无静脉曲张，无皮下气肿。呼吸匀称，肋间隙正常。呼吸活动度正常，双侧语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。双肺叩诊清音，肺下界及肺下界活动度正常。呼吸音清，无干湿性罗音及胸膜摩擦音，语音传导正常。心前区无隆起，心尖搏动正常。无震颤及心膜摩擦感。心左右浊音界叩诊正常。心率67次/分，律齐，心各瓣膜区心音正常，未闻及病理性杂音。腹部见专科情况。脊柱生理弯曲存在，无压痛活动自如，四肢发育无畸形，肢体及关节均活动自如。肛门及外生殖器无异常。生理性反射存在，病理性反射未引出。 专科检查 腹平软，肝、脾未触及肿大，右下腹有压痛，无反跳痛，下腹正中可触及如孕3个多月大的肿块，无活动度，无压痛。叩无移动性浊音，肠鸣音弱，双肾区无压痛及叩击痛。 辅助检查 1、血检：（见附后）； 2、心电图示：1.窦性心率；2.正常心电图； 3、B超：子宫占位（考虑子宫肌瘤可能） 双侧输尿管及膀胱未见明显异常 初步诊断：1、慢性阑尾炎 2、子宫肌瘤 副主任医师： 科主任 医师： 城郊卫生院住院病历 姓名：靳艳 性别：女 年龄：32岁 住院号：1204024 病房：5 床号：15 2012-6-23 08:30 首次病程记录 患者靳艳，女，32岁。家住项城市南顿镇姜庄行政村高楼。以“转移性右下腹疼10天余”入院。患者自诉10天前无明显诱因出现上腹部疼痛，约1小时后疼痛转移至右下腹，疼痛呈持续性，无放射，无恶心、呕吐、发热。曾在南顿卫生院诊断为“阑尾炎”给予输液治疗，上述症状无好转。急来我院就诊，门诊医生检查后，以“阑尾炎”收入我科。发病以来，神志清，大小便正常。查体：T：36.7℃ P：67次/分 R：18次/分BP：110\80 mmhg。发育正常，营养良好，神志清楚，对答切题，精神差，步入病房，检查合作。皮肤色泽正常，弹性良好，无黄染，未见皮疹及出血点、皮疹、瘀斑、紫癜、皮下结节，无肝掌和蜘蛛痣；毛发生长及分布正常。全身浅表淋巴结未触及无肿大。头颅大小正常，无肿块，无压痛。巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射正常。耳无畸形，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻无畸形，鼻翼无扇动，无出血，阻塞，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。颈软，两侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，无压痛。乳头无内陷，乳房无红肿，胸壁无静脉曲张，无皮下气肿。呼吸匀称，肋间隙正常。呼吸活动度正常，双侧语颤正常，无胸膜摩