台北荣民总医院临床研究计画 .docVIP

基因相關研究同意書計畫名稱 執行期限 計畫主持人/協同主持人，聯絡電話、傳真（） 研究目的（必須提及基因，例如：N-acetyltransferase controlled genes不能僅寫“疾病相關之基因”） 參加本研究所需配合的檢驗與步驟（例如抽血次數、數量幾cc、間隔、頻率） 可能發生的副作用 包含：生理方面—抽血可能會產生輕微的影響如短時間的不適、瘀青、流血、腫脹或抽血部位感染的情形心理方面—得知自己的遺傳訊息後以後可能，或自己的血緣親屬關係等造成心理衝擊社會方面—如何維護有關基因訊息的機密。 賠償：若發生由計畫執行所引起之傷害時，試驗委託者（或 XXXXX醫院）將依法負損害賠償責任。 抽取的檢體將如何處理及儲存地點 例如抽取DNA、製成cell line儲存在那個城市、機構、單位、檢體保存負責人之姓名（含國外機構）誰可以使用檢體：畫主持人寫明，除主持人外是否授權其他相關學術研究使用。 研究結束後檢體處理方法： 願意繼續提供從事其他基因方面研究（屆時將再請您另簽一份同意書，且該份同意書和研究計畫必須先通過委員會的審查） 由銷毀 歸還（鑒於剩餘檢體可能為病灶組織，其保存及攜帶亦可能具有感染之危險性，建議如無特殊需求及保存設備，由代為銷毀） 十一、參加這個研究對有什麼幫助，可以獲得何種資訊 請計畫主持人寫明會提供者何種資訊，例如：提供相關醫學資訊、日後可能發生的疾病 或