台南市转介身心障碍者入住机构评估表.docVIP

附件一 臺南市轉介身心障礙者入住機構評估表 壹、身心障礙者基本資料 一、姓名： 二、身份證字號： 三、生日：年月日 四、禁治產宣告：□否□是 五、戶籍地址： 六、主要照顧者： 與案主關係： 電話： 七、地址： 八、障別等級：□極重度□重度□中度□輕度 九、障礙類別： 身心障礙手冊：□視障□聽障□平衡障□聲語障□肢障□智障□重器障 □顏面□植物人□失智□自閉□精障□多重障礙□癲癇 □其它 ﹒ 身心障礙證明： □第1類□第2類□第3類□第4類□第5類□第6類 □第7類□第8類□其它 ﹒ 十、重大傷病卡：□無 □有，病名： 十一、保險類型：□無 □有：□一般 □福保 □農保 □漁保 十二、教育程度：□不識字□小學□國中□高中□專上□碩士以上 十三、溝通方式：□難表達但能理解指令□國/台/客/手勢/手語□筆談□無法 溝通，說明： 十四、婚姻狀況：□未婚□已婚□離婚 □喪偶 □分居 □同居，子女：□男 人，□女 人 十五、目前是否住院中？□否□是，於 年 月 日入 接受治療 病狀或就醫之描述： 十六、過去病史： 疾病：□無□癌症□高血壓□糖尿病□氣喘□肺□癲癇□其他 物質使用：□無□非法物質，例如： □偶用□大量（每日 ） □抽煙□不抽□抽，每日 包，已 年，戒 年 □喝酒□不喝□偶喝□大量（每日 杯，已喝 年，戒 年） 過敏史：藥物□無□有