台大医院职业伤病诊治中心个案转介单.docVIP

社政單位職業傷病服務個案 轉介台大職業傷病防治中心之轉介單 轉介單位： 轉介日期： 年 月 日 轉介者： 聯絡電話： 個案基本資料 姓名： 身分證號： 勞保身分： □有 □無 殘障手冊： □有 □無 生日： 年 月 日 聯絡地址: 工作職稱： 工作內容： 診斷： 職災經過簡述： 聯絡人資料 聯絡人姓名： 與個案關係： 聯絡電話: 行動電話: 適合時段：□ 上午 □下午 □ 晚上 □ 任何時間均可 轉介需求 □職業病鑑定 □職業傷害鑑定 □醫療處置建議 □勞保補償爭議審議 □工作能力評估—復工爭議 □工作能力減損評估—勞資爭議 □失能評估 □其他： 台大職業傷病防治中心 回覆單 承辦人： 個管師 聯絡電話：02-座机电话号码轉67491 傳真02-座机电话号码 回覆日期： 提供協助：□是 協助內容： 提供協助：□否 未協助原因： *於勞工轉介至本診治中心前，請先告知該勞工：後續會有本中心個案管理師與之聯繫