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太原市杏花岭区中心医院 神经康复治疗申请单 姓名 性别 年龄 门诊号 科室 病区 床号 住院号 主诉： 病史： 体征： ADL 评分： 抑郁自评量表得分： MMSE诊断（若有心肺疾病请注明）： 主要问题及治疗目的： 申请医师 年 月 日 医院 康复治疗同意书 姓名 性别 年龄 住院号 科别 病区 床号 门诊号 临床诊断： 根据患者的病情，需要进行 康复治疗 在康复治疗过程中、治疗后可能会出现以下情况： 骨质疏松所致的病理性骨折； 长期卧床导致体位性低血压的相应症状； 心脑血管疾病引起的脑出血和栓塞、心绞痛、心肌梗塞等； 有内固定的患者，在康复治疗中内固定有自我松动脱落的可能性。 医方 患方 1、我们已将患者病情及上述各种可能发生的情况准确、无误地告知患者（本人/近亲属/其他代理人）； 2、我们保证恪守医德，尽职尽责、严守规范、谨慎操作，争取最好的治疗效果。 主管医师： 年 月 日 1、经医师告知，我对上述情况已完全知晓并充分理解。我同意进行上述康复治疗。 2、我愿遵守医院的有关制度，积极配合治疗，以达到最好的治疗效果。 患者： 近亲属或代理人： 与患者关系： 年 月 日 医院日常生活活动能力（ADL）评价表 姓名 性别 年龄 住院号 科别(病区) 床号 诊断 项目 评分标准 评分 / / / 大便 0=失禁； 5=偶尔失禁； 10=能控制 ? 小便 0=失禁； 5=偶尔失禁； 10=能控制 ? 修饰 0=需帮助； 5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须 ? ? 用厕 0=依赖 5=需部分帮助； 10=自理 ? 吃饭 0=依赖 5=需部分帮助（夹菜、盛饭）; 10=全面自理 ? 移动 0=完全依赖，不能坐 5=需大量帮助（2人），能坐； 10=需少量帮助（1人）或指导 15=自理 ? 活动步行 0=不能动 5=在轮椅上独立活动； 10=需一人帮助步行（体力或语言指导 15=独自步行（可用辅助工具） 穿衣 0=依赖 5=需部分帮助； 10=自理（系开纽扣、拉链、穿鞋等） ? 上楼梯 0=不能 5=需帮助（体力或语言指导） 10=自理 ? 洗澡 0=依赖 5=自理 ? ? 合 计 得 分 太原市杏花岭区中心医院Fugl—Meyer平衡功能测试表 姓名 性别 年龄 住院号 科别(病区) 床号 诊断 项 目 评 分 标 准 得分 月 日 月 日 月 日 支持坐位 0分：不能保持平衡 1分：能保持平衡，但不超过5分钟 2分：能保持平衡，超过5分钟 健侧展翅反应 0分：被推动时，无肩外展及伸肘 1分：健肢有不完全反应 2分：健肢有正常反应 患侧展翅反应 0分：被推动时，患肢无外展及伸肘 1分：患肢有不完全反应 2分：患肢有正常反应 支持站立 0分：不能站立 1分：完全在他人帮助下站立 2分：1人帮助站立1分钟 无支持站立 0分：不能站立 1分：站立少于1分钟或身体摇摆 2分：站立平衡多于1分钟 健肢站立 0分：维持平衡少于1—2秒 1分：维持平衡4—9秒 2分：维持平衡多于9秒 患肢站立 0分：维持平衡少于1-2秒 1分：维持平衡4-9秒 2分：维持平衡多于9秒 合 计 得 分 太原市杏花岭区中心医院精神状态简易速检表（MMSE） 姓名 性别 年龄 住院号 科别(病区) 床号 诊断 序号 项目 得分 月 日 月 日 月 日 1 ?今年的年份？ 2 ?现在是什么季节？ 3 ?现在是几月份