1例体外循环下行冠状动脉旁路移植术后病人的护理.docVIP

1例体外循环下行冠状动脉旁路移植术后病人的护理 　　摘要：冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）能有效地缓解或解除患者心绞痛症状，改善心肌供血，避免心肌梗死的发生，提高生活质量和延长寿命，是治疗冠心病心肌缺血最有效的方法冠状动脉旁路移植术（CABG）+心脏瓣膜成形术的手术时间长、手术操作技巧要求高、心肌缺血时间长，因而手术风险大、手术病死率可达5%～11%[1]。我院于2013年6月行冠状动脉旁路移植术+二尖瓣成形术1例，经过细致周密的治疗、护理，取得良好效果。现将术后护理体会总结如下。 　　关键词：体外循环冠状动脉旁路移植术护理 　　【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）09-0381-01 　　冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）能有效地缓解或解除患者心绞痛症状，改善心肌供血，避免心肌梗死的发生，提高生活质量和延长寿命，是治疗冠心病心肌缺血最有效的方法冠状动脉旁路移植术（CABG）+心脏瓣膜成形术的手术时间长、手术操作技巧要求高、心肌缺血时间长，因而手术风险大、手术病死率可达5%～11%[1]。我院于2013年6月行冠状动脉旁路移植术+二尖瓣成形术1例，经过细致周密的治疗、护理，取得良好效果。现将术后护理体会总结如下。 　　1病倒简介 　　患者，男，56岁，10年前无明显诱因下出现心前区不适，有闷胀感，多为持续性隐痛，持续数分钟，可缓解，1年前出现疼痛，不能缓解，外院诊断为下壁广泛性前壁心梗，1月前上述症状加重，我院以冠心病（左主支、三支病变），陈旧性下壁广泛性前壁心梗，2型糖尿病收住，患者既往有糖尿病史5年，体格检查：一般情况尚可，呼吸音略粗，无罗音，HR70次/分，有力，各瓣膜区无杂音，心界向左下稍扩大，无心前区震颤，周围血管征（-），双下肢无水肿，心功能III-IV级，CAG示左主干50%狭窄，左前降闭塞，左回旋支钝缘支90%狭窄，右冠弥漫狭窄70%，累及后降支及左冠后支，心超示左房左室增大，左室收缩功能减弱，二尖瓣中度反流，EF33%-44%，完善各项术前准备工作后在全麻下体外循环下行冠状A移植术（5支）+二尖瓣成形术，术中取左乳内V，右大隐V，先吻合大隐V右冠状A远端，并端侧吻合左室后支，吻合大隐V与左回旋支，吻合大隐V与对角支，切开右心房、房间隔，间断缝合固定29号佰仁思“C”形软环，缩小二尖瓣瓣环，注水观察到二尖瓣前、后瓣叶关闭良好，无明显返流，最后吻合左乳内V与前降支，关闭心脏切口，充分排气后，开放主A，侧壁钳夹主A壁，并打孔三个，与大隐V远端吻合，充分排气后，开放自动复跳，大剂量多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素泵入后血压难以维持在90/60mmHg以上，体外循环撤停困难，于左股A穿刺置入球囊反搏管道反搏机器，1∶1心律起搏，BP维持90/60mmHg，撤停体外循环，置心包、纵隔引流管各一根后逐层关胸，术后送ICU监护4天，经过17天的医治及护理后，顺利出院。 　　2术后护理 　　2.1循环的监测。由于患者术前心功能III-IV级，术后极易发生心功能不全、心律失常甚至出现低心排综合征[2]。因此，术后给予主动脉内球囊反搏（IABP）辅助、心电监护仪严密监测心排血量、血压、CVP、心率、心律等血流动力学的变化，同时维持血钾浓度在4.5mmol/L～5.0mmol/L。根据病人的血压、血红蛋白、末梢循环、心纵引流量、尿量等来判断血容量，进行补液。严格记录出入量，使用多巴胺等正性肌力药物和硝酸甘油（0.3mg×体重（kg）/50ml）等血管扩张剂，改善心肌代谢功能和改善冠脉循环，并密切观察药物的疗效，根据血压变化，随时调整血管活性药物的速率，以维持循环的稳定。应用IABP时，应注意识别IABP操作的时相错误，防止发生充气、排气过早或过迟而无法获得最佳辅助效果；同时观察并记录放置球囊导管肢体的皮肤色泽和温度，触摸足背动脉的搏动情况[3]。该患者行IABP辅助治疗72h后，循环稳定，心功能逐渐恢复，顺利撤机。根据电解质，调整钾镁泵。严密监测及时发现有无心律失常和心肌缺血。怀疑心电图异常时急查心肌梗死组合。维持心率在80/min～100/min，减低心肌耗氧量，防止恶性心律失常。 　　2.2呼吸系统监测。患者由于肺血管阻力增加，肺泡弥散功能减退，肺通气量下降，因此术后应用呼吸机辅助呼吸，SIMV模式，Vt500ml，Rate12次/分，PSV12cmH2O，PEEP5cmH2O，FiO260%，根据血气分析结果调整呼吸机参数。保持呼吸道通畅，吸痰过程中，严密观察病人的血氧饱和度、血压、心率的变化，吸痰前后给纯氧2min，严格无菌操作，并注意痰液的性质