学习与教学研究所博班个人资料表 .docVIP

國立中央大學學習與教學研究所博士班入學考試 書面審查資料檢核表 申請人姓名： 推薦人資料：【原則上須包含論文指導教授推薦函1封】 【為避免推薦函在寄送過程遺失，而造成申請者權利受損。請申請者先填列本表，推薦函則由推薦人密封簽名後逕寄本所（地址：320桃園縣中壢市中大路300號 學習與教學研究所收】 推薦人（一） 資料 姓名 服務單位 職稱 地址 電話 推薦人（二） 資料 姓名 服務單位 職稱 地址 電話 ※申請人注意： 在寄出資料前，除推薦函外，請依下列順序自行裝訂成冊，並檢查所有文件是否齊全，且在確認欄內打“ ”。 份數請送三份。 必 備 文 件 確認 備　註 自傳／簡歷／工作經驗1份 （請填「國立中央大學學習與教學研究所博士班入學考試 --個人資料表」） 大學（含）以上全部成績單各1份 著作：附著作目錄及全文影本至少1篇 研究計畫（至多10頁） 相關證明文件 （本表請置於第一頁） 國立中央大學學習與教學研究所博士班入學考試 個人資料表 一、基本資料 簽名： 中文姓名 性別 □男 □女 出生日期 19____年____月____日 聯絡地址 □□□□□ 聯絡電話 E-mail 二、主要學歷 由最高學歷依次填寫，若仍在學者，請在學位欄填「肄業」。 學校名稱 國別 主修學門系所 學位 起訖年月 西元年/月 自 / 至 / 自 / 至 / 自 / 至 / 自 / 至 / 三、經歷 請依任職之時間先後順序由最近者往前追溯。 服務機構 服務部門／系所 職稱 起訖年月 西元年/月 自 / 至 / 自 / 至 / 自 / 至 / 自 / 至 / 四、自傳請簡單介紹自己的家庭背景、求學歷程（和老師同學的相處..）、個性上優缺點、學習狀況、興趣、印象最深刻的一件事（影響最深的人），以及未來的人生規劃。 五、學術成就 請以簡單文字說明各項目，可以採敘述方式或條列方式。 論文著述：己發表論文請註明（請附全文影本至少一份）： 提供您曾獲得獎章、獎學金項目 附獎章或獎狀影本 ： 曾經參與過那些研究計畫或專題？請說明背景，研究題目及實際擔任的工作。 （例如﹕國科會暑期大專生研究計劃或進入實驗室參與計畫的學習等）： 研究計畫 或專題名稱 研究題目 背景 實際擔任的工作 指導老師 3 國立中央大學學習與教學研究所博士班入學考試 —個人資料表 國立中央大學學習與教學研究所博士班入學考試 —書面審查資料檢核表 1 國立中央大學學習與教學研究所博士班入學考試 —個人資料表 2 國立中央大學學習與教學研究所博士班入學考試 —個人資料表