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佛山市三水区科技计划项目 申请书 项目名称： 项目领域： 承担单位： （盖章） 通讯地址： 邮政编码： 单位电话： 传真： 项目负责人： 联系电话： 手机： 项目联系人： 联系电话： 手机： 电子邮箱： 申报日期： 年 月 日 佛山市三水区经济和科技促进局 二〇一三年制 申请单位基本情况 单位名称 法人代表 单位类型 组织机构 代码 单位负责人 电 话 职务职称 手 机 主导产品名称 销售值 （万元） 现有研发机构名称 上一年度研究开发经费 经费总额 （万元） 占当年销售额（%） 上年度新产品开发个数 申请单位经济情况 2011年 2012年 资产总额 万元 万元 固定资产净值 万元 万元 流动资金 万元 万元 银行债务 万元 万元 资产负债率 万元 万元 总产值 万元 万元 年销售收入 万元 万元 纳税金额（国税） 万元 万元 纳税金额（地税） 万元 万元 税后利润 万元 万元 出口创汇（万美元） 申请项目基本情况 项目名称 起止时间 年 月 ～ 年 月 技术水平 技术来源 1、自行研究； 2、（合作研究、引进技术等请具体说明） 项目阶段 知识产权状况：（指本项目已申请或已获得专利情况，包括专利名和专利号等） 主要研究内容，以及技术经济指标（限350字以内） 填写说明： 项目阶段：研究；小试；中试；产业化。 技术来源：属于“自行研究”则打“√”；其他情况请作说明。 项目经费筹集情况 项目总投入经费 万元 项目已投入经费 万元 项目拟追加经费 万元 本次经费申请额 万元 项目投资预算及经济效益预测 本项目各阶段投资预算 研究阶段（万元） 小试阶段（万元） 中试阶段（万元） 产业化（万元） 本项目完成后经济效益预测 年新增产值（万元） 年新增利税（万元） 年出口创汇（万美元） 本次申请经费使用说明 支出科目 经费额（万元） 用途说明 基建费 其中 设备购置费 其中 专用业务费 其中 原材料费 其中 其它 总计 一、立项依据： 目的意义： 国内外概况： 市场预测和发展趋势： 二、研究开发内容 具体研究开发内容和要重点解决的技术关键问题，以及项目的风险分析： 采用的方法、技术路线、工艺流程（可用框图表示）： 项目的特色、先进性及创新之处，以及在行业内所处的水平： 项目要达到的技术、经济指标及社会公共效益情况： 三、工作基础和条件 承担单位概况（人员、资产、业务与管理状况）： 项目组成人员一览表： 姓名 性别 年龄 职务 在项目中 分担的任务 所在单位（部门） 本人签名 本课题现有的研究工作基础（包括现有科研装备条件，产学研合作情况等）： 项目实施对环境的影响及防治方案： 四、以往承担项目完成情况及主要成果（近三年内） 1、承担国家、省部级有关课题完成情况 （立项年度、项目编号、项目名称、计划类型、完成时间、投资规模、完成效果）： 2、已发表的与本课题研究有关的主要论文、专著及获奖情况（年度、刊物等说明）： 五、项目工作进度安排 起止时间 主要工作内容 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 六、其它需要说明的事项 审核意见 申报单位意见 负责人（签名）： （单位盖章） 年 月 日 区经科局 审批意见 1、 不同意立项 2、 同意立项： 项目计划下达文号为： 负责人 （签名）： （单位盖章） 年 月 日 填表说明 一、《申请书》各项内容要求实事求是，逐项认真填写。表达明确、严谨，字迹要清楚易辨，首页加盖公章。 二、填写内容过于简单，不能说明项目情况者，视申请书无效。 三、项目的承担者是申请单位而非课题组，不接受个人申请，申请单位负责项目的具体实施，承担相应的权利和义务。 四、涉及国家安全、秘密的项目，申请另行处理。 五、《申请书》纸张规格为A4页面，Word文档格式（字体建议为宋体小四号，1.5倍行距），左侧装订，一式六份及电子版一套报送区经济促进