慢性咳嗽的临床思维分解.ppt

慢性咳嗽的临床思维 内科学教研室 何振华 概 况 咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状。 呼吸专科：95% 普通内科：50% 唯一的症状或伴随症状 呼吸系统疾病或非呼吸系统疾病的表现 不明原因的慢性咳嗽：呼吸科门诊量的10％～38％ 美国估计每年有2400万人次因咳嗽就诊 咳嗽——患者就医的第一症状 在美国仅1998年就有210万人因咳嗽而就医！ 每年咳嗽所耗的费用仅次于疼痛，排名第二。 与咳嗽相关的检查诊断费用 每年 10亿美元。 门诊慢性咳嗽 2001年3月——2002年4月 510 例门诊患者 106 例慢性咳嗽 (20.8%) 咳嗽对病人的影响 严重咳嗽的并发症 尿失禁 大便失禁 呕吐 头晕/晕厥 咽喉声带损伤 肋骨骨折 咳嗽的危害 心血管、神经系统、胃肠道、泌尿生殖器、 骨骼肌、呼吸器官的多种并发症 咳嗽的分类 性质： 干咳 湿咳 时间： 急性：3周；普通感冒？急性支气管炎？ 亚急性： 3-8周 慢性：≥8周, 唯一或主要症状，胸部X线检查无明显异常，常规的抗感染等治疗无明显效果 慢性咳嗽的诊断思路和分类 有明确病因和/或伴随症状 吸烟或环境污染 急慢性（支）气管炎 支扩 肺部疾病（肺炎、肺癌、肺结核、间质性肺疾病等） 无明确病因和伴随症状 咳嗽变异型哮喘 后鼻滴漏综合征 胃食道反流 嗜酸细胞支气管炎 药物性 其他 病史(症状特点,职业,用药与治疗经过,环境等) 体检(包括五官科等) 胸片/鼻窦片 肺功能(通气,激发,扩张,弥散等) 诱导痰（细胞学、炎症介质等） 支气管镜 食道pH值监测 特殊检查（咳嗽敏感试验等） 慢性咳嗽诊断程序：结果判断的困难 病史与症状特点：特异性40％～80％ 体检：症状与体征不一致 异常的检查结果：不一定是咳嗽的原因 多种疾病可以同时存在 针对性治疗：反应时间和有效率与疾病有关 慢性咳嗽的诊治现状 大量的误诊误治 如诊断为：慢性支气管炎、支气管炎、慢性咽喉炎 反复各种检查 大量抗生素 严重影响生活质量 特殊的病因分布 慢性咳嗽诊治现状调查 平均年龄是 43.3(14～85)岁 平均患病时间 3年(2个月～ 40年) 平均就诊医疗机构数 2.67 ～ 15 平均就诊达次数 18 ～ 100 胸片检查 100% 曾诊为慢支、支气管炎或慢性咽炎 76% 曾用抗生素治疗 92% 慢性咳嗽对生活质量的影响 感到明显疲乏 27% 明显感到尴尬难堪 43% 长时间焦虑 53% 延误学习、工作或其他计划 42% 严重影响睡眠 40% 患者有明显厌烦情绪 53% 女性患者因咳嗽诱发尿失禁 48% 慢性咳嗽的相关指南 Managing Cough as a Defense Mechanism and as a Symptom（作为保护机制与临床症状的咳嗽的处理）, ACCP Chest 1998. 关于慢性咳嗽的诊断与治疗的指南,日本咳嗽学会 2003. The diagnosis and management of chronic cough(慢性咳嗽的诊断与治疗), Eur Respir J 2004. 中国指南的基本结构 一、咳嗽的分类和原因 二、病史与辅助检查 三、急性咳嗽的诊断与治疗 四、常见慢性咳嗽病因的诊治 五、其它慢性咳嗽病因的诊治 六、慢性咳嗽病因诊断程序 七、常用止咳药物 慢性咳嗽的病因分类 按解剖位置分类 上呼吸道疾病 下呼吸道疾病 非呼吸道疾病 不明原因慢性咳嗽的常见病因 上气道咳嗽综合征（鼻后滴漏综合征）(UACS) 咳嗽变异型哮喘（CVA） 胃食管反流性咳嗽(GERC) 嗜酸细胞性支气管炎（EB） 变应性咳嗽（Atopic Cough) 感冒后咳嗽(cough post influenza) 或称气道感染后刺激综合征 药物性咳嗽 不明原因慢性咳嗽的少见病因 气道内膜病变(肿瘤，结核，异物等〕 肺癌 肺结核 特殊感染 职业性咳嗽 支气管扩张 心力衰竭 间质性肺疾病 其他（特发性、癔症等) 慢性咳嗽病因分布(1) 慢性咳嗽病因分布(2) 一、上气道咳嗽综合征 （UACS）或鼻后滴漏综合征（PNDs） 鼻后滴流综合症（PNDs）传统的定义是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合症。是最常见的慢性咳嗽原因之一。 UACS的提出鼻后滴漏不是唯一的咳嗽机制，可能包括有局部刺激、炎症介质等因素。 UACS发病机制 鼻分泌物滴入喉或气管内。 炎性介质、分泌物和物理性的刺激。 通过鼻－支气管反射引起咳嗽。 气道内存在炎症基础或咳嗽感受器敏感性增加。 UACS的临床特征 慢性咳嗽，无痰或少痰 伴有咽喉和/或鼻炎症状 咳嗽的诱发