慢性咳嗽诊治的几个问题分解.ppt

慢性咳嗽临床诊治的几个问题 山东中医药大学附属医院 陈宪海 对于每个人都体验过的咳嗽： 是一种症状？还是一种综合征或是一种疾病？ 病因诊断流程的必要性？实用性？ 病因治疗和对症治疗的选择？ 临床各科如何协作？ 中医外感与内伤咳嗽的临床意义和困惑？ 规范治疗与个体化治疗的结合如何做到？ 咳嗽的诊断与治疗指南 中国制定的第一部《咳嗽的诊断与治疗指南 草案 》 下简称指南 于2005年11月正式发布。指南既反映了目前咳嗽诊治研究的最新进展，又有比较鲜明的中国特色。指南一经发布，即受到国内专家和同行的广泛关注，同时亦提出了一些问题。 咳嗽的诊断与治疗指南 ?在2005版指南的推广与应用过程中，一些同行提出了宝贵的建议与意见。为进一步完善指南，及时反映国内外咳嗽诊治方面的研究进展，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组于2008年组织有关专家对2005版指南进行修订。因为慢性咳嗽不仅涉及呼吸系统疾病，还与耳鼻咽喉、消化系统疾病等密切相关，本次指南修订特别邀请了耳鼻喉科、消化内科的专家参与，以提高2009版《咳嗽的诊断与治疗指南》（以下简称“2009版指南”）的专业性与权威性。 咳嗽的诊断与治疗指南 修订后的指南基本保留原指南的结构与内容，只在局部作了调整与改动。 坚持“内容全面、重点突出、注重实用”的原则 。 2005版指南与2009版指南结构的比较 2005版指南与2009版指南诊断术语的变化 慢性咳嗽临床诊治的几个问题 概念问题 病因诊断及治疗的问题 中医辨病辨证治疗问题 在不断发现问题、解决问题的过程中深化慢性咳嗽的相关研究 概念问题 咳嗽的分类： 1、按性质分类： 干咳 湿咳 2、按时间分类：急性＜3周 亚急性 3-8周 慢性≥8周 概念问题 急性咳嗽最常见于下列疾病： 普通感冒---最常见 急性气管-支气管炎 急性鼻窦炎 过敏性鼻炎 慢性支气管炎急性发作 支气管哮喘 概念问题 2005版指南的急性咳嗽部分主要阐述了普通感冒的诊断与治疗。因为急性气管-支气管炎亦是急性咳嗽的一个常见病因，因此2009版指南增加了这一内容。 在2009版指南修订过程中，有专家建议增加亚急性支气管炎的内容。理论上讲，既然有急性气管-支气管炎和慢性支气管炎，就应该存在介于两者之间的亚急性支气管炎，临床上亦可见到这类病人。但目前国内外对亚急性支气管炎的定义、诊断与治疗均无明确的内容，因此最后未将亚急性支气管炎写入指南。 概念问题 亚急性咳嗽最常见于： 感冒后咳嗽（感染后咳嗽） 细菌性鼻窦炎 哮喘 概念问题 慢性咳嗽原因较多。通常可分为两类:一类为初查X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、肺癌等。另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽 简称慢性咳嗽 。 概念问题 慢性咳嗽的常见原因 咳嗽变异性哮喘（CVA） 鼻后滴流综合征（PNDs） 嗜酸粒细胞性支气管炎（EB） 胃食管反流性咳嗽（GERC） 其他：慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽、心理性咳嗽（AC）、 药物（如ACEI等）所致咳嗽。 概念问题 ??2009版指南增加了支气管肺癌内容。咳嗽常为中心型肺癌的早期症状，但因早期普通X线检查可能显示“未见异常”，漏诊、误诊时有发生。因此，在详细询问病史后，对有长期吸烟史，出现刺激性干咳、痰中带血、胸痛、消瘦等症状或原有咳嗽性质发生改变的患者，应高度怀疑肺癌的可能，进一步进行影像学检查和支气管镜检查。 咳嗽的评价 包括咳嗽症状评估、生活质量测评、咳嗽频率监测及咳嗽音分析。目前国内咳嗽频率监测、咳嗽音分析尚未应用于临床。2009版指南主要介绍了相对简单的咳嗽症状积分及视觉模拟评分体系，提供了简便而且相对量化的指标，对咳嗽的病请评估及疗效观察有一定帮助。 咳嗽积分法 cough score 视觉模拟评分（VAS） 采用线性计分法，即作一刻度为0、1、2……10 cm的直线，0刻度表示无咳嗽，10刻度表示患者咳嗽最严重的程度（也可采用从0～100 mm标记的刻度直线）。数值越大，表示咳嗽程度越重，由患者自己对咳嗽程度进行评分。在用于治疗前、后的纵向比较时，VAS评分能很好地体现咳嗽严重程度的差异，有较好的重复性和效度，与生活质量也有较好的相关性。 慢性咳嗽临床诊治的几个问题 概念问题 病因诊断及治疗的问题 中医辨病辨证治疗问题 在不断发现问题、解决问题的过程中深化慢性咳嗽的相关研究 病因诊断及治疗的问题 慢性咳嗽病因分布Irwins R, et al. Am Rev Respir Dis. 1990 国外慢性咳嗽的主要病因 国内慢性咳嗽的主要病因： 2010年流调数据 全国慢性咳嗽病因频次分布 n 764 不同年龄层慢性咳嗽病因分布 不同性别病因分布比较 2010