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用人单位内部编号: 工 伤 认 定 申 请 表 申请人： 受伤职工： 申请人与受伤职工关系 劳动关系 职工联系电话： 职工通信地址及邮编： 单位名称： 单位地址及邮编： 法人（负责人）姓名： 法人（负责人）职务： 执照注册号： 单位经办人员姓名： 经办人员联系电话： 填表日期： 20 年 月 日 职工姓名 性别 民族 年龄 1寸彩色 照片 公民身份 号码 工作单位及部门 职工手机 办公 电话 住宅电话 职业、工种或工作岗位 参加工作时间 年 月 申请工伤或申请视同工伤、亡 事故时间 20 年 月 日 时 （按照24小时制式） 事故 发生地 医院诊断的伤 害 部 位 及 时 间 20 年 月 日，经 医院诊断： 接触职业病危害时间 年月 接触职业病 危险岗位 职业病名称 简要叙述职工受伤经过（应写清楚事故具体时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度等；在另附的事故报告中写详细内容。劳务派遣的职工注明实际工作单位及工作地点）： 20 职工或亲属意见（职工本人无签名能力时，可代职工签字的直系亲属范围是：父母、成年子女、夫妻）： 以上所填内容真实，申请工伤。 职工亲笔签名、按手印（或直系亲属亲笔签名）： 20 年 月 日 劳动合同所属用人单位的意见： 以上所填内容真实，同意申请。 单位行政公章 20 年 月 日 工会组织的意见（备注：单位不申报，工会组织代职工申报时填写）： 以上所填内容真实，同意申请。 工会组织公章 20 年 月 日 用人单位主管部门意见（无主管部门的则无需盖章）： 印 章 20 年 月 日 劳动保障行政部门工伤认定机构审查意见： 印 章 20 年 月 日 需递交的申报材料及填表说明 申报工伤需要提供如下材料（请全部使用A4纸张打印或者粘贴在A4纸张上）： （1）电脑打印填写的《工伤认定申请表》一式4份（申请表可使用A3纸张打印）并张贴1寸彩色照片（工会组织申请的，报一式5份），同时向劳动保障行政部门工伤认定机构的邮箱报电子文档[文件名请采用以下形式存储：受伤日期 请按照此格式填写：座机电话号码 -单位简称-职工姓名-工伤申请表]；（2）职工劳动关系所属的用人单位盖章确认的《事故报告》或《工业伤（亡）事故登记表》；受伤职工本人或亲属书写的受伤经过；（3）证人证言（亲笔签名、按手印并附身份证复印件、联系电话）；（4）初次治疗的医疗诊断证明书或职业病诊断证明书原件（必要时需提供住院病例、诊断报告复印件等）；（5）职工身份证或户籍复印件；（6）劳动合同书复印件；单位没有与伤者签订书面劳动合同的，个人申请工伤时，需要提供与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；（7）企业单位工商营业执照（组织机构代码证）或事业单位法人证书（组织机构代码证）；（8）对单位经办人员的法人授权委托书，同时报电子文档（文件名请采用以下形式存储：单位简称-经办人姓名-委托书）；职工亲属代为申请的，提交亲属关系证明或授权委托书；（9）其他材料。 此外，属于下列情况的，还应提供相关的证明材料： （1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关处理结果或人民法院的判决书或其他机关合法有效书面证明；（2）由于机动车事故引起伤亡提出工伤认定的，提供交警部门的事故认定书或保险公司事故证明或其他机关合法有效书面证明；（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他机关合法有效书面证明；发生事故下落不明认定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡判决；（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构或公安机关出具的死亡证明；（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效书面证明；（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《中华人民共和国残疾军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。 办理部门：市劳动和社会保障局社会保险科，地址：克拉玛依市迎宾路60号市政府大楼4楼420室，电话：座机电话号码，邮箱：ldjgsrd@ 相关表格电子版下载地址：克拉玛依市人民政府公众信息网，市劳动和社会保障局网页，左侧“在线办事 表单下载”一栏中。 填表说明： 1.为了便于用人单位内部管理，单位内部编号一项可自行编制，如填为：20××××××（受伤事故发生的年月日）-××（单位简称）-××（编号）。 2.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。 3.伤害部位一栏填写诊断书中载明的具体受伤部位。 4.事故时间一栏，请写