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梅州市城乡居民儿童白血病和先心病治疗审批表 儿童姓名 　 性别 　 出生 日期 　 照片 监护人姓名 　 与儿童关系 　 联系 电话 社保卡号 　 年龄 家庭 住址 镇 村 组 随父（母） 享受 父（母）姓名： 身份证号： 社保卡号： 个人申请 申请人或监护人签字： 年 月 日 梅州市人民医院复诊意见 科室主治医师签名： 年 月 日 科室负责人签名： （公章） 年 月 日 梅州市人民医院 医务科意见 签名： （公章） 年 月 日 县（市、区）城乡居民医保经办部门 审批意见 初审人员签名： 股长签名： 分管局长签名： （公章） 年 月 日 县（市、区）民政局 审批意见 签名： （公章） 年 月 日 梅州市人民医院治疗费用情况 科室 住院起止时间 手术限 额费用 实际治 疗费用 城乡居民医保报销金额 民政医 疗救助金 额 个人自付金额 定点医疗机构医保部门结算经办人签名： （公章） 年 月 日 梅州市城乡居民儿童重大疾病定点救助医院仅为梅州市人民医院； 此表一式4份，分别由县 市、区 城乡居民医保经办机构、民政局、救助医院和患者本人留存。