会 員 加 入 申 込 書（新事業体系用） -.docVIP

会員?準会員加入申込書 貴会に（ 会員 ? 準会員 ）として加入いたします。 平成　26　年　　　月　　　日 京都知的障害者福祉施設協議会 会　長　　矢　野　隆　弘　様 フリガナ 事業所（施設）名 管理者（施設長）名 印 加入年月 平成　　　年　　　月　　　日　　 設置年月日 平成　　　　年　　　　月　　　日　 所在地 〒　　－ ＴＥＬ ＦＡＸ　 フリガナ フリガナ 設置主体名 運営主体名 e-mail 施設URL 施設?事業の形態 A.障害児入所支援　　　名（福祉型?医療型） B.障害児通所支援（福祉型?医療型） 1．児童発達支援センター　　　名 2．児童発達支援事業　　　名 3．放課後等デイサービス　　　名 4. 多機能型 ?.児童発達支援センター　　　名　?.児童発達支援事業　　　名　?.放課後等デイサービス　　　名 　?.保育所等訪問支援 5. 多機能型（一体型）　　　名 （?.児童発達支援センター　?.児童発達支援事業　?.放課後等デイサービス　?.保育所等訪問支援） C.日中活動系サービス 1．療養介護　　　　名 2．生活介護　　　　名 3．自立訓練（機能訓練　　名?生活訓練　　名） 4．就労移行　　　　名 5．就労継続A型　　　　名 6．就労継続B型　　　　名 7．多機能型 ?生活介護　　　名