300万元以下济南军区医疗设备配置审批表.docVIP

编号：济卫械审字第 号 济南军区医疗设备配置审批表 设备名称： 申请单位： 填报时间： 年 月 日 中国人民解放军济南军区联勤部卫生部制 填 写 说 明 一、本表在申请配置整机单价在成套医疗设备申请配置列入《军队大型医疗设备管理品种目录》或者300万元人民币以上的大型医疗设备，应填写 五、无论以何种方式引进医疗设备，必须填报本表。 六、非购置形式引进医疗设备，须将配置协议草案与本表一并上报。 七、需同时上交电子版文档和纸质文档（用A4开纸打印并签字）。  设备名称 使用科室 规 格 □ 进口 □ 国产 计量单位 　 数 量 　 预算金额 万元人民币 配置申请理由： 经费来源及有关说明： 主要配件及配套设施： 主要技术参数和性能要求： 技术发展现状、前景及当前市场信息： 预期使用率及效益分析： 推荐品牌： 供应商； 联系人和电话： 医疗设备管理委员会意见 经办人签字（盖章） 年 月 日 医疗机构意见 领导签字（单位盖章） 年 月 日