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豊田市介護サービス機関連絡協議会ＦＡＸ送信票 【発信先】 事業所名： 担当者名： 様 ℡： Fax： 【発信者】 事業所名： 担当者名： ℡： Fax： 平成　　　年　　　月　　　日 【新規ケース紹介?サービス内容変更?サービス中止?サービス再開?その他】 内容 要介護度 申請中?要支援１２?要介護　１　２　３　４　５ 被保険者番号 減免 □あり　□なし 生保 □あり　□なし 負担割合 □１割　　　□２割 認定有効期間 平成　　　年　　　月　　　日～平成　　　年　　　月　　　日 ????? 利用者氏名 男 女 生年月日 明?大?昭　　　年　　月　　日生　　　歳 住所 〒　　－ 電話番号 ????? 連絡者氏名 続柄 電話番号 家族構成 特記事項 介護者氏名 寝たきり度 Ｊ１　Ｊ２　Ａ１　Ａ２　Ｂ１　Ｂ２　Ｃ１　Ｃ２　不明 認知度 なし　Ⅰ　Ⅱa　Ⅱb　Ⅲa　Ⅲb　Ⅳ　M　不明 ＡＤＬ状況 問題行動 歩行 自立?一部介助?全介助 入浴 自立?一部介助?全介助 排泄 自立?一部介助?全介助 着脱衣 自立?一部介助?全介助 食事 自立?一部介助?全介助 問題行動 なし?軽度?中度?重度 疾患名 病医院名 主治医名 感染症 なし?結核?梅毒?肝炎（ＨＢｓ?ＨＣＶ）?ＭＲＳＡ?疥癬?その他（ ） 医療的処置 なし?尿管?経管栄養（経鼻?胃ろう）?気管カニューレ?在宅酸素?その他（ ） サービス等 訪問介護?訪問入浴介護?訪問看護?訪問リハビリ?通所介護 通所リハビリ?福祉用具?短期入所?その他（ ） 開始停止希望 緊急?早急?その他 月　　　日～ 希望曜日 時間 月 火 水 木 金 土 日 その他（　　　） ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ 内容?理由 ※新規ケースについてはすべてを、それ以外は太枠内を記入してください。　　豊田市介護サービス機関連絡協議会共通様式