依頼試験規程 - JET 一般財団法人 電気安全環境研究所.docVIP

試　　験　　依　　頼　　書　 【依頼書に記載された内容は、成績書に反映されますのでご注意ください。】 受付番号： 受付年月日：　　　年　　月　　日 一般財団法人　電気安全環境研究所　理事長　殿 申込者　　住　　所 会 社 名 印 （所属及び氏名） （署名又は捺印） 【法人申込みの場合は、住所、会社名が成績書に反映されます。氏名欄は省略可能です。】 下記の依頼品について、依頼試験規程及び本依頼書別紙記載事項に同意して試験を依頼します。 記 １．依　頼　品　名【電気用品安全法に基づくご依頼の場合は電気用品名、一般のご依頼の場合は商品名等をご記載ください。】 ２．依頼品の型（型番、機種名、カタログ番号等） ３．依頼品の定格【定格電圧、定格電流、定格消費電力等の機器の定格値をご記入ください。】 ４．試験規格（試験項目を含む）【別紙可。ここに記載された情報に基づき試験を実施します。】 ５．成 績 書【簡易版は試験結果のみです。詳細版は数値データ等が含まれます。】 □詳細版　　□和文（有料 　　□英文（有料） 口成績書不要 □簡易版　　□和文（無料） □英文（有料）　 【注意：成績書の発行については、詳細版又は簡易版必ず１部となります。】 　【英文成績書ご希望の場合は、会社名、製品名等の英文情報を別紙添付願います。】 □成績書複本　　　□ 部　　 ６．成績書への　 又は 　 マーク表示　□要　　□不要　（電気用品安全法に基づく試験の場合に限ります。） ７．成績証明書 □要　　□不要　 但し、成績書が詳細版の場合に限り発行します。 ８．改善試験の希望 □有　　□無　　（無しの場合、不適合で試験を完了します。） ９．試験の特急扱い □有　　□無　　（有の場合、手数料が割り増しとなりますのでご相談ください。） 10．雑　音　測　定 □50HZのみ　 □60HZのみ　 □50及び60HZ □50及び60HZのどちらか 【雑音測定の依頼をご希望の方のみご記載ください。】 の両方 雑音レベルの高い方 11. 試験品分解等の確認 依頼試験の内容により、試験品を分解し損傷することがあります。 □承諾します（ご承諾いただきませんと試験着手できません。） 12.申込担当者　【お問合せや成績書、請求書の宛名となります。お申込者と同一の場合は省略可能です。】 イ．住所　〒 ロ．会　社　名 ハ. 所属及び氏名 ニ．電話番号 ＦＡＸ Ｅメール 13.そ　の　他【請求書の宛名の変更等、ご要望、ご連絡事項があれば別紙を貼付願います。】 別紙記載事項 受付番号： 受付年月日：　　　年　　月　　日 この依頼試験の担当者は、依頼試験に関する全業務について責任を負います。申込みの担当者を変更したときは、その旨直ちに当所に文書で連絡します。 依頼品等及び改善品の受け渡しは、下記の事業所とします。なお、これに関する輸送についての責任は申込者とします。 一般財団法人　電 気 安 全 環 境 研 究 所 □　東京事業所　　　東京都渋谷区代々木５－１４－１２（〒151-8545） □　横浜事業所　　　神奈川県横浜市鶴見区元宮１－１２－３０（〒230-0004） □　関西事業所　　　兵庫県神戸市東灘 ３．申込者は、試験等の費用を、予納金として概算試験手数料を前納します。 ４．依頼品等に損傷又は欠如があって、当所が依頼者にこの旨を通知したときは、申込者はすみやかに対策を講じます。 ５．当所は、試験の結果、試験規格に適合しなかったときは、不適合箇所について申込者に通知します。 　その際試験費用が予納金で不足の場合は、申込者は追加額を支払います。 ６．当所は、試験中に依頼品に欠陥が判明し、試験を実施しても試験規格に適合する見込みがないと認められたときは、 ①不適合の通知をすること又は、②改善通知にその旨を記載して申込者に試験依頼を取り下げるように勧告します。 ７．当所は、依頼品等を試験終了の状態で返還します。この場合試験によって生ずる解体及び損傷については、当所はその責任を負いません。 ８．申込者は、試験済品等の処理について次のいずれかに○を付してください。 着払いにて返送 住所 〒 会社名 担当者 電話番号 引取る 廃棄する（製品により廃棄料金が発生する場合があります、その際は廃棄料金を依頼者が負担します。） なお、引取りの場合は、成績書等発行の日から60日以内に引き取ります。引取期限内に引き取らないときは、当所で廃棄処分をしても異存はないものとします。この場合において、試験済品等の引取り、廃棄に係わる費用は、申込者の負担とします。 ９. 本申込を「認証」（CB証明書発行を含む。）のために使用する場合には、認証に関する要求事項を遵守し、かつ、認証される製品の評価