特定給食施設栄養状況報告書 - city.toyama.toyama.jp.docVIP

（様式第３号） 特定給食施設等栄養管理報告書 年　　月　　日 　　富山市保健所長 管理者　　住所 氏名 印 健康増進法第24条第１項の規定により、次のとおり報告します。 １　施設の現況報告 平成28年2月実施分 施　設　名 施設住所等 〒　　　　－ （電話）　　　　－　　　　－ （FAX）　　　　－　　　　－ （E-mail） 組織（栄養管理? 給食部門の位置づけ） 部　門：１　栄養部　２　診療部　３　事務部　４　その他 組織図：１　有　　　２　無 （ ） 栄養管理部門の 理念?目標等 １　有　　具体的に記入 ２　無 食　数（１日平均） 区　分 朝　食 昼　食 夕　食 その他 （　　　） 合　計 定員数等（内訳） 運営形態 １　直営 ２　一部委託 ３　全部委託 委　託　先 名　称 所在地 （電話） 代表者 施設担当 責任者 調理場所 １　施設内 ２　一部施設内 ３　施設外 委託内容 ①献立作成　②材料購入 ③調理　　　④配膳 ⑤下膳　　　⑥食器洗浄 ⑦その他（ ） 給食従事者 職種 施設の職員（人） 受託者の職員（人） 常勤 非常勤 常勤 非常勤 管理栄養士 栄養士 調理師 調理員 その他 計 健康増進法による管理栄養士を置かなければならない施設の 指定の有無 １　有（指定番号 ） ２　無 ＜病院用－１＞ ２栄養状況報告 施設名 食 種 一般治療食 特別治療食 合　計 加　算　食 非加算食 区　分 常　食 軟　食 流動食 小計 腎臓病 肝臓病 糖尿病 胃潰瘍 心臓病 その他 小計 高血圧 手術食 検査食 その他 小計 食数 入院時食事療養（Ⅰ）の届出　　　１．有　　①特別食加算　②食堂加算　③特別メニューの提供　　　２．無 （Ⅱ）の届出　　　１．有　　　２．無 対象者の状況（　　年　月　　日現在） 給与栄養目標量（kcal） 男 人 女 人 栄養ケア?マネジネントの実施状況 （　　　　）kcal程度 １．実施している ?栄養管理計画書の作成　　（医療保険） ?栄養マネジメント加算（介護保険） ２．実施していない （　　　　）kcal程度 （　　　　）kcal程度 栄養サポートチームの設置　　　　（　有　?　無　） 栄養サポートチーム加算の算定　　（　有　?　無　） （　　　　）kcal程度 約束食事箋 １．有 　①病態別 ②成分栄養別 ２．無 （　　　　）kcal程度 （　　　　）kcal程度 栄養管理状況（１人１日当たり）　　常食?（ ） 　食品構成（ｇ） 　給与栄養量等 食品群別 目　標 実　施 栄養素及び熱量 目　標 実　施 １ 穀類 米 エネルギー　　　 kcal 小　麦 たんぱく質 ｇ その他の穀類 脂　　質 ｇ ２いも及びでんぷん類 炭水化物 ｇ ３砂糖類 カルシウム mg ４豆　類 鉄 mg ５種実類 ビタミンA μgRE） ６ 野菜類 緑黄色野菜 ビタミンB1 mg） その他の野菜 ビタミンB2 mg ７果実類 ビタミンC mg ８きのこ類 食物繊維 （ｇ ９藻　類 食塩相当量　　 （ｇ） 10魚介類 脂質エネルギー比 （脂質エネルギー／総エネルギー）×100 ％ 11肉　類 12卵　類 たんぱく質エネルギー比 （たんぱく質エネルギー／総エネルギー）×100 ％ 13 乳類 牛乳 乳製品 動物性たんぱく質比 （動物性たんぱく質／総たんぱく質）×100 ％ 14油脂類 15 調味料 しょうゆ 給食材料費 （１人１日当たり） 円 み　そ 塩 その他 16調理済加工品 栄養補助食品の利用 １．無　　２．有　　種類 ＜病院用－２＞ 施設名 嚥下食の 種類?形態 種類（名称） 形態 対象者 例）刻み食 １ｃｍ角 歯がない、大きく口が開かない等 栄養指導状況（年間） 入院患者 外来患者 訪問指導 栄養情報の提供 献立の掲示 １．有　２．無 掲示?配布?その他 個別指導 延　　　人 延　　　人 延　　　人 栄養量等の掲示 １．有　２．無 ???????たんぱく質?脂質 炭水化物?食塩相当量 その他（ ） 指導内容 集団指導 回 人 回 人 回 人 栄養情報提供 １.リーフレット、給食だより等の配布　　２．ポスターの掲示　　３．卓上メモ　　４．実物展示　　５．その他（ ） 指導内容 給食内容 の評価 喫食量調査 １．有　（　　　　）回／日?週?月?年 ２．無 ?〔方法： 〕 嗜好調査 １．有　　（　　　）回／月?年 ２．無 ?〔方法： 〕 栄養管理委員会等の開催状況 名　称 回　数 回／月?年 回／月?年 回／月?年