肝炎専門病院指定の意向及び肝炎治療の実態に関する調.docVIP

（別添１） 平成　年　月　日 肝炎専門医療機関及び肝炎協力医療機関に関する申出書 大　阪　府　知　事　様 　大阪府肝炎（　専門　?　協力　）医療機関として、肝炎フォローアップ事業等の肝炎肝がん対策に協力したいので、次のとおり申出ます。 申出者住所 法人は事務所所在地 （〒　　－　　　） 法人は名称及び代表者氏名 印　 Ⅰ　医療機関の概要について 医療機関名 医療機関の所在地（〒　　－　　　） 連　絡　先　TEL FAX 医療機関開設日 Ⅱ　肝炎専門及び協力医療機関の責任窓口医師等について １　患者の紹介等保健所等との連絡責任者として窓口となっていただく「責任窓口医師」を指定していただくこととしています。責任窓口医師となる医師の氏名、診療科名等をご記入下さい。 　　診療科： 職： 医師名： ＜保健所、市町村が責任窓口医師へ連絡する際の連絡先＞ 　　連絡先　TEL FAX E-mail ＠ ２　市町村又は保健所の肝炎ウイルス検診で、感染が疑われた患者を受け入れ診断?治療を行う主たる協力診療科名　 診療科 Ⅲ　肝炎専門及び協力医療機関としての体制及び実績について 　以下の項目にすべてにご回答ください。 ?専門医療機関を希望される医療機関は「専門」の欄の○のついた項目、協力医療機関を希望される医療機関は「協力」の欄の○のついた項目が指定要件となります。 ?また、記入に際しては、可能?不可能（又は有?無）のいずれかを○印で囲んでください。 ?特に指定のない限り、実績数等は過去一年間（平成２６年１１月１日から平成２７年１０月３１日）の実績をお書きください。 専門 協力 項　　目 ○ １　肝疾患に関する専門知識を有する医師による診断（活動度と病期を含む）と治療方針の決定（平成２７年１１月１日現在） ※専門知識を有するとは、（一社）日本肝臓学会又は（一財）日本消化器病学会の専門医等を指します。 1 指導医　　　人（うち常勤医師　　　人）〔学会名： 〕 2 専門医?認定医　　　人（うち常勤医師　　　人）〔学会名： 〕 ２　肝臓専門外来の有無 有 無 ○ ３　Ｃ型慢性肝炎に対するＩＮＦ治療、ＩＮＦフリー治療等の抗ウイルス療法の可否 可能 不可能 （「可能」と回答した場合、初回ＩＮＦの初期導入治療実績をお書きください） 人 （「可能」と回答した場合、初回ＩＮＦフリーの初期導入治療実績をお書きください） 人 ○ ４　肝がんの高危険群の同定と早期診断（超音波検査などによる肝がん診断）の可否 可能 不可能 ○ ５　診療ガイドラインに準ずる標準的治療の可否 可能 不可能 （「可能」と回答した場合、該当ガイドライン名等をお書きください） ガイドライン名 〔学会名： 〕 ○ ６　肝疾患のセカンドオピニオンの提示の可否 可能 不可能 （「可能」と回答した場合、過去１年間の提示実績人数をお書きください） 人 ７　肝がん治療に対する可否 可能 不可能 （「可能」と回答した場合、実施可能治療法について□にチェック等してください） □経皮的エタノール注入療法（PEIT） □マイクロ波凝固療法（MCT）、ラジオ波焼灼療法（RFA） □経カテーテル的動脈塞栓療法（transcatheter. arterial embolization；TAE） □肝動脈化学塞栓療法（transcatheter arterial chemoembolization；TACE） □化学療法 □外科的切除法 □放射線治療 □その他（具体的にお書きください： ） 専門 協力 項　　目 ○ ８　過去１年間の肝炎治療（HBV、HCV、その他を含む）の診療実績（他の診療目的で受診する肝炎患者数は除く）。 ＨＢＶ　　診療実績数　　　　人　（内訳　外来患者数　　　人　入院患者数　　　人） ＨＣＶ　　診療実績数　　　　人　（内訳　外来患者数　　　人　入院患者数　　　人） その他　　診療実績数　　　　人　（内訳　外来患者数　　　人　入院患者数　　　人） ○ ９　Ｃ型慢性肝炎の患者に対し、肝炎専門医療機関等と連携したＩＮＦ治療、ＩＮＦフリー治療等の維持投与を含む継続診療の実施の可否 可能 不可能 （「可能」と回答した場合、継続診療実績人数をお書きください） 人 ○ 10　大阪府肝炎専門又は協力医療機関、かかりつけ医等地域の医療機関と連携した診療体制の展開の可否 可能 不可能 （「可能」と回答した場合、具体的な展開事例があればお書きください） 11　大阪府肝炎フォローアップ事業への参加実績 様式４診療結果通知書報告実績　　　　人 注．ＩＮＦ：インターフェロン ※「大阪における肝炎専門医療機関及