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全民健康保險保險對象投保申報表 表號：承表■C □D □E □F □G □H 本表專供第一至第三類被保險人的投保單位填用 收 件 章 轄區分局 中區 分局 民國 年 月 日 申報 投保單位代號 1 1 0 0 0 5 0 1 9 民國 年 月份第 號表 投保者 打V 被 保 險 人 相 關 眷 屬 投保單位填寫 合於投保條件 原因 詳見說明七、八 核定生效日期 健保局填寫 本 人 眷 屬 姓 名 國民身分證統一編號 填寫居留證號碼者請於最後一格以英文字母註明性別男-Ｍ、女-Ｆ 雇主加保請打v 投保金額 元 詳見說明四、五 姓 名 國民身分證統一編號 填寫居留證號碼者請於最後一格以英文字母註明性別男-Ｍ、女-Ｆ 稱謂 代號 年 月 日 原因 詳 見 說明七 出生年月日 民前出生者請加「-」 出生年月日 民前出生者請加「-」 年滿二十歲卑親屬加保原因代號 詳見說明八 年 月 日 年 月 日 日期 年 月 日 原因 詳 見 說明七 出生年月日 民前出生者請加「-」 出生年月日 民前出生者請加「-」 年滿二十歲卑親屬加保原因代號 詳見說明八 年 月 日 年 月 日 日 期 年 月 日 原因 詳 見 說明七 出生年月日 民前出生者請加「-」 出生年月日 民前出生者請加「-」 年滿二十歲卑親屬加保原因代號 詳見說明八 年 月 日 年 月 日 日 期 年 月 日 原因 詳 見 說明七 出生年月日 民前出生者請加「-」 出生年月日 民前出生者請加「-」 年滿二十歲卑親屬加保原因代號 詳見說明八 年 月 日 年 月 日 日 期 年 月 日 申請人: 健 保 局 填 用 受 理 資料鍵錄 資料校對 歸 檔 批頁號