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全民健康保險保險對象退保申報表 表號：承表L 收 件 章 轄區分局 分局 民國 年 月 日 申報 投保單位代號 民國 年 月份第 號表 退保者 打V 被　　　保　　　險　　　人 相　　關　　眷　　屬 投　　保　　單　　位　　填　　寫 核定生效 日期 健保局填寫 姓 名 國民身分證統一編號 居留證號碼 雇主退保請打V 姓 名 國民身分證統一編號 居留證號碼 退保原因 退保 發生日期 本 人 眷 屬 請打V 請填代號 （下列退保者請將健保卡繳回） 眷 屬 轉 換 單 位 E-失蹤 I受刑 M -死亡 U-喪失健保資格 年 月 日 年 月 日 投保單位名稱： 通 訊 地 址 ： 電 話： 負 責 人 ： 印章 經 辦 人： 印章 健 保 局 填 用 受 理 資料鍵錄 資料校對 歸檔 批頁號 備 註：保險對象轉出後如無職業，具眷屬資格者應以眷屬身分依附投保，如無職業且未具眷屬資格則請攜帶身分證、戶口名簿（攜眷者）、印章至 戶籍所在地鄉 鎮、市、區 公所投保。 填表說明： 本表供第一類至第六類被保險人（第六類第二目除外）及其眷屬退保時填用，由投保單位填寫一份送中央健康保險局轄區分局，並請影印一份留存備查。 職業工會、農、漁、水利會會員，若已受僱於一定雇主，應由其受僱之 投保單位辦理參加全民健康保險，原由職業工會、農、漁、水利會加保 部分應請由工會、農、漁、水利會辦理退保。 全民健康保險之效力，自退保原因發生之當日二十四時停止。 全民健康保險退保原因請依下列規定詳細填寫，並於原因別欄勾選「轉出」或「不具健保資格」： 不具健保資格僅限下列原因，請依所列符號填寫： 轉換投保單位或改變投保身分者，請於 退保原因 欄內勾選「轉出」。 如第一類被保險人離職（含免職、撤職、停役）、退役、退休（資遣）等 第二類被保險人退會 第三類被保險人喪失農漁民資格 第四類被保險人退役、停役、失蹤、喪失無依軍眷或在卹遺族資格 第五類被保險人喪失低收入戶資格或轉換安置的社會福利服務機構 第六類保險對象轉換安置的社會福利服務機構 各類保險對象轉換為其他類保險對象；眷屬終止收養關係、離婚 、年滿二十歲不具眷屬續保資格等。 被保險人退保時、其眷屬應隨同退保，並於「本人」欄位打Ｖ；被保險人仍繼續加保，僅申報眷屬單獨退保時，仍應填寫被保險人資料，並於「眷屬」欄位打Ｖ，退保者如已不具健保資格需繳回健保卡。 保險對象因轉換投保單位或改變投保身分辦理退保手續時，原投保單位應影印本表一份，交保險對象持往新投保單位辦理投保手續。 本表請以掛號郵寄（請將掛號執據貼於存底聯保存）或派人專送。 請詳填收件單位名稱 中 央 健 康 保 險 局 分 局 啟 退休 伍、會 離職 其他 請註明 請貼足郵票 掛 號 郵 寄 單位圖記或 印信 符號 原 因 E 失蹤滿六個月。 I 在監、所接受刑之執行或接受保安處分、管訓處分之執行者。但其應執行之期間，在二個月以下或接受保護管束處分之執行者，不在此限。 M 死亡。 U 喪失全民健康保險法第十條資格者。 ※填表時，請參閱背面說明。 投保單位名稱： 投保單位代號： 地址： 電話：