补助博士生赴中欧国家研究交流计画作业要点.docVIP

科技部獎助博士班研究生 赴中歐維謝格勒基金會成員國進修研究計畫 中 文 申 請 表 個人資料 中文姓名 性別 □男 □女 出生日期 身份證號碼 英文姓名 須與護照上相同 聯絡方式 電話： 傳真： 行動電話： E-mail： 通訊住址 在學及研究規劃資料 就讀學校 研究所 年級 入學年月 申請獎助期限 10 月 語文能力成績註2 赴中歐維謝格勒基金會成員國進修研究計畫名稱（計畫書請另以A4紙打印 註1） 中文— 英文— 個人研究專長或領域別 1 2 擬前往進修之研究機構/系所及教授姓名註3 □ 並已獲其同意指導 其他 曾經或擬申請科技部其他研究生補助案項目及時間？註1 若經本部同意獎助研究，是否擬攜眷一同前往？ □ 否 □ 是 若是，請敘明眷屬中、英文姓名及關係 在所擬前往國家進修研究期間，緊急事故國內聯絡人資訊（包括姓名、電話及地址） 身分證正面影本 浮貼 近期照片 身分證反面影本 申請人簽章 ____________________________ 日期 __________ 指導教授簽章 __________________________ 日期 __________ 推薦單位所長簽章 ______________________ 日期 __________ 備註： 本部提供多項研究生赴國外研究補助方案，曾獲本部獎助者，請明列方案名稱及出國期間，規劃或已提出相關申請者，亦請列出方案名稱及狀態。 請敘明近5年參加英文語言能力鑑定考試名稱及分數，以紙本掃描成PDF格式檔案，俾憑參考必要時須提供正本驗核；若曾至相關語系國家留學者，則可免填。 申請本項活動申請者須由學校出具公文向本部於規定時間內提出，申請人提出前應檢查表格已填具完整、文件已備齊無誤。 附件清單（各一式兩份，除特別敘述，則至少一份正本） □ 本中文申請表（表MOSTIVF-01） □ 研究計畫書 □ 個人履歷表（含已發表之學術性著作、論文或報告清單） □ 指導教授及另一位教授之推薦函 □ 博士班在學證明書、學、碩士畢業證書影本 □ 大學、研究所及博士班學科之成績單 □ 英文語言能力證明文件 □ 擬前往進修研究國家之研究機構（系所）簡介及指導教授接受函。 1 IVF-01 博士生研修計畫