表一震灾後建筑物第一阶段危险分级及其使用评估表.docVIP

災害後危險建築物緊急評估明細表 直轄市、縣(市)政府： 災害類別：□震災 □水災 □風災 □土石流災害 □其他（ ） 建築物名稱： 緊急評估明細表編號： 緊急評估人員： 危險標誌編號： （無需張貼危險標誌者免填） 建築物地址： 縣（市） 鄉（鎮市區） 里（村） 鄰 路（街） 段 巷 弄 號 樓 壹、結構體及大地工程受災程度評估 一.建築物整體或部分樓層傾斜程度 1.建築物傾斜率（ ）。 2.傾斜受災程度等級評估：（ ）甲 （ ）乙 （ ）丙。 ※（甲_輕微：傾斜率未滿1/60；乙_中等：傾斜率1/60至1/30； 丙_嚴重：傾斜率超過1/30）。 二.基礎與上部結構脫離錯開及基礎淘空程度 1.柱基總數（ ）。 2.柱基淘空或與上部柱牆結構脫離、錯開達5公分以上（ ）根。 3.前項佔柱基總數( )％。 4.柱基受災程度等級評估：（ ）甲 （ ）乙 （ ）丙。 ※（甲_輕微：未滿10％；乙_中等：10％至20％；丙_嚴重：超過20％）。 三.柱損害程度 1.柱總數( )根。（不含非結構柱，以損害最嚴重第 樓層計之） 2.受損柱達Ⅳ者( )根，佔柱總數（ ）％ 3.受損柱達V者( )根，佔柱總數（ ）％。 4.柱損害程度等級評估：( )甲 ( )乙 （　）丙。 ※（甲_輕微：柱無Ⅳ或V級損害；乙_中等：柱損害度Ⅳ級加V級者佔柱總數20％以下；丙_嚴重：柱損害度V級者佔柱總數超過10％或Ⅳ級加V級者佔柱總數超過20％） 四-1.梁損害程度 1.梁總數( )。（兩端均不與結構柱牆相接者不計；以損害最嚴重第 樓層計之） 2.受損梁達Ⅳ者( )根、佔梁總數（ ）％ 3.受損梁達V者( )根、佔梁總數（ ）％ 4.梁損害程度等級評估：( )甲 ( )乙 （　）丙。 ※（甲_輕微：梁無Ⅳ或V級損害；乙_中等：梁損害度Ⅳ級加V級者佔梁總數20％以下；丙_嚴重：梁損害度V級者佔梁總數超過10％或Ⅳ級加V級者佔梁總數超過20％） 四-2.磚、木或竹泥造結構之屋頂及樓版之支承移位程度 1.支承長度：( )公分 2.支承移位：( )公分 3.支承移位/支承長度：（ ） 4.依據支承移位與原支承長度之比例評估受災程度等級： ( )甲 ( )乙 ( )丙。 ※(甲_輕微：支承移位/支承長度之比率未滿1/4；乙_中等：1/4-1/2；丙_嚴重：超過1/2) 五-1.結構牆(含剪力牆、承重牆)損害程度 1.結構牆總長（　　　）公尺。（經研判非屬承擔地震力或承重者不計。總長係以水平剖面之牆長總和；以損害最嚴重第 樓層計之） 2.受損結構牆達Ⅳ者（　　）公尺、佔結構牆總長（ ）％。 3.受損結構牆達Ｖ者（　　）公尺、佔結構牆總長（ ）％。 4.結構牆損害等級評估：( )甲 ( )乙 （　）丙。 ※（甲_輕微：結構牆無Ⅳ或V級損害；乙_中等：結構牆損害度Ⅳ級加V級者佔結構牆總長20％以下；丙_嚴重：結構牆損害度V級者佔結構牆總長超過10％或Ⅳ級加V級者佔結構牆總長超過20％） 五-2.磚造或加強磚造建築物之之磚牆損害程度 1.磚牆總長（　　　）公尺。（總長係以水平剖面之牆長總和；以損害最嚴重第 樓層計之） 2.磚牆裂縫大於0.5公分者之水平牆長（　　　）公尺、佔磚牆總長（ ）％ 3.磚牆損害等級評估：( )甲 ( )乙 （　）丙。 ※（甲_輕微：磚牆損壞未滿20％；乙_中等：20％至50％；丙_嚴重：超過50％） 五-3. 鋼造結構之斜撐損害程度 鋼斜撐可能的損害包括挫屈、鋼板拉裂、整體變形及接頭的破壞等，由此些項目損害情形來評估損害程度： ( )甲 ( )乙 ( )丙。 ※（甲_輕微；乙_中等；丙_嚴重） 六.地裂影響本建築物安全程度 以地裂寬度、長度、條數以及是否穿過本建築物或距建築物最短距離而致危害基礎之虞等因素綜合評估其影響程度： ( )甲 ( )乙 ( )丙。 ※（甲_輕微；乙_中等；丙_嚴重） 七.邊坡及擋土牆