2016年护理文书的书写.pptVIP

护理文书的书写 4.手术病人的护理记录 3.医嘱单记录要求  1.护理文书的定义及基本要求 学习内容 2.体温单填画要求 护理文书的定义 ?医疗机构最新表格式护理文书书写规范 护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的 客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。包括体温单、医嘱单、 病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。 基本要求 1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。 ?2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、 手术记录单。 3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔 书写。 4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日 期和时间，日期用年－月－日，时间 采用24小时制，具体到分钟。 5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、 规范。 6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写， 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标 点正确。 7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字或重新书写后，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 8.上级护理人员有审查