台中市100学年度国民学__学期普通班身心障碍学生特殊教.docVIP

臺中市100學年度 國民 學__學期普通班身心障礙學生特殊教育服務計劃 輔導師:_____________ 學 生 基 本 資 料 班 級 ___ 年 ___ 班 性別 出生日期 / / 身分證字號 姓 名 障 礙 類別 有無殘障手冊 ( )有 ( )無 地址: 程度 度 監護人 關係 緊急聯絡人 關係 電話: 家 庭 狀 況 父親 年次 教育程度 ( )存 ( )歿 婚姻狀況: ( )良好 ( )分居 ( )離婚 經濟狀況: ( )富裕 ( )小康 ( )清寒 職業 母親 年次 教育程度 ( )存 ( )歿 職業 兄( )人. 弟( )人. 姊( )人. 妹( )人. 家族成員身心障礙狀況:__________________________ 健 康 資 料 特殊體質及健康問題: ( ) 過動 ( ) 氣喘 ( ) 腦性麻痺 ( ) 心臟問題 ( ) 癲癇 ( ) 服用藥物 ( ) 其他:___________ 測 驗 診 斷