培训课件-产后坏死性子宫肌炎的治疗体会.pptVIP

产后坏死性 子宫肌炎的治疗体会 吕 芳 中山市博爱医院产科 产科事业的 昨天 今天 明天 美是到处都有的，对于我们的眼睛，不是缺少美，而是缺少发现。 罗丹 患者31岁，孕6产2，因“引产后反复阴道多 量流血3天”于2011年11月7日由外院转入我院。患 者2002年剖宫产1次，之后人工流产4次，否认基础 疾病病史及妊娠期糖尿病等妊娠并发症。平素月经 规律，本次妊娠末次月经第1天是2011年3月25日。 CASE 11月4日 11月4日患者孕28+周，因“胎膜早破（破膜至 分娩时间约10 h）”在当地诊所给予缩宫素引产， 产程进展顺利，胎盘胎膜完整（未送病理检查） 娩出后2小时阴道流血1000ml，伴头晕、大汗淋 漓、四肢冰冷、胸闷、心悸气促，无发热畏寒， 促宫缩止血效果差，以失血性休克转入医院。 入院时血压40/20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），脉搏细数，立即抗休克基础上行清宫术。 术中清出积血300 ml，会阴Ⅰ°裂伤予以缝合。 术后给予促宫缩、输血、头孢呋辛钠预防感染等治疗，阴道出血明显减少。 11月7日因超声提示宫腔内有异常增强回声转入我院。 11月7日 ★ 入院时患者体温37.4 ℃，血常规示：白细胞13.04×109/L，中性粒细胞 84.4%，血红蛋白85g/L，C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)14.52 mg/L。 11月8日复查超声示：子宫增大，宫腔内有一大小约28mm×18 mm×36 mm不均质回声光团。继续给予抗感染及促宫缩治疗1d，阴道出血量减少，体温37.2 ℃，患者要求自动出院，出院带药克林霉素和米索前列醇，各口服3d。 各种检查 11月15日 ★11月15日患者因阴道流血伴凝血块约800ml第2次入院，检查宫底平脐，子宫收缩差，余无特殊不适及阳性体征。 体温37℃，白细胞16.12×109/L，中性粒细胞95.9%，血红蛋白 100g/L，CRP 15.82 mg/L，凝血功能正常。考虑胎盘胎膜残留，在补液抗休克基础上行超声引导下清宫术，清出组织物30 g，术中出血800 ml，术后宫腔内放置水囊、输血、促宫缩、抗感染治疗，出血明显减少，24 h后取出水囊。 于11月16日复查超声示：宫腔内未见占位病变，子宫增大，实质回声欠均匀，子宫前壁下段肌层厚2.9 mm (4.3 mm，子宫内膜厚11 mm，彩色多普勒血流显像（color doppler flow imaging，CDFI）内未见血流信号。血清β-人绒毛膜促性腺激素1.5 IU/L，孕酮0.32 nmol/L。 11月18日，患者体温36.6 ℃，白细胞 9.33×109/L，中性粒细胞81.6%，血红蛋白75 g/L，CRP 8.43 mg/L，病情好转出院。 各种检查 11月22日 ★ 11月22日患者再次因阴道多量流血第3次住院，体温37.3 ℃，脉搏110次/min，血压53/34 mm Hg，神志清，面色苍白，四肢冰冷，腹软，无压痛及反跳痛，触及宫底脐下3 cm。 ★ 超声检查示宫颈管及阴道内有一70 mm×62 mm×51 mm不均质回声光团，在无菌条件下卵圆钳钳夹宫颈管内组织物送病理检查。结果示大块子宫肌层组织坏死，周围见炎性渗出物。 11月27日凌晨1点再次阴道流血约800 ml，紧急宫腔内水囊填塞、促宫缩、输血、抗感染、补液治疗。 11月28日入手术室在全麻下行宫腔镜检查，取出水囊后宫颈口有中等量鲜红血液流出，置入宫腔镜见宫底后壁及右侧壁有大量“胎盘胎膜样”组织，边界不清，与宫腔粘连紧密，触之出血汹涌，分离过程子宫穿孔，遂转开腹行子宫探查术。 11月27日 术中见腹腔内血性液体200 ml，子宫增大、软，如布袋状，宫底全层组织结构紊乱，浆膜层暗红色，宫体及宫颈未见明显异常。楔形切除胎盘样组织附着处的宫底部，关闭子宫后行双侧输卵管结扎，经腹壁留置腹腔引流管。 切除宫底病理回报：肌层内血管壁黏液变性和玻璃样变性，未见绒毛组织,内膜处见变性坏死的蜕膜样组。 手术中见 12月7日 12月7日患者第5次阴道大量出血1300 ml，抗休克基础上急诊行剖腹探查术，术中见切口皮下组织