培训课件-高血压病治疗进展.ppt

3、钙拮抗剂在高血压病治疗中的适应症： （1）多种类型的高血压病 （2）尤其适用于高血压合并冠心病心绞痛、周围血管病 （3）老年高血压病 （4）妊娠期高血压 （5）高血压合并糖耐量异常 （6）高血压病合并肾脏损害 可与利尿剂、β-阻带剂，ACEI合用 ACEI—血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI能安全有效地降低血压，目前种类较多。其对降低心力衰竭患者发生率及死亡率、延缓胰岛素依赖型糖尿病患者肾损害的进展尤其有蛋白尿时特别有效。 作用机制： 肾素—血管紧张素—醛固酮系统（RAS）在高血压发生、发展中起重要作用，其中血管紧张素Ⅱ是主要的效应肽。ACEI抑制血管紧张素Ⅰ转换为血管紧张素Ⅱ，抑制灭活缓激肽，产生降压效应。 机理： ①抑制循环中肾素—血管紧张素Ⅱ系统； ②抑制组织和血管紧张素Ⅱ系统； ③减少神经末梢去甲肾上腺素的释放； ④减少内皮细胞形成内皮素； ⑤增加缓激肽和扩血管性前列腺素的形成； ⑥醛固酮分泌减少，和或肾血流量增加，以减少钠潴留。 特点： ①逆转左室肥厚作用最强 ②有保护肾脏作用 ③改善胰岛素抵抗、对糖、脂肪等代谢无不良作用。 副作用： 干咳，占8-25%左右。为停药主要原因。可能与缓激肽降解减少有关。能增加动物胎儿死亡，忌用于孕妇。最严重而罕见的副作用为血管神经性水肿。这两种副作用各种ACEI都可发生，故认为与缓激肽有关。 优点： ①在降压同时不降低心、脑、肾血流量。 ②无水钠滞留作用； ③不增加心率，优于血管扩张剂CCB； ④无中枢作用； ⑤耐受性好，无首过现象优于硝酸盐； ⑥停药后无反跳现象优于β-阻滞剂。 临床运用ACEI的特殊指征： ACEI不仅能用以治疗轻中度或者严重的高血压，而且对某些特殊情况特别有用： ①高血压并有左室肥厚—左室肥厚为高血压病导致心 血管事件的一项重要的独立危险因素，因此不仅要降血压也要减少左室肥厚。 ②左室功能不全或心力衰竭； ③心肌梗塞后及心室重构； ④糖尿病并有微量蛋白尿； ⑤高血压病人伴有周围血管病或雷诺氏现象；慢性阻塞性呼吸道疾病，抑郁等。 ⑥硬皮病高血压危象； ⑦透析抵抗肾性高血压。 ACEI应用的禁忌症及各种慎用的情况： ①妊娠高血压绝对禁用ACEI，因可使胎儿畸形； ②对严重血容量下降或低盐及血浆肾素水平很高的病人（利尿过度），常首次服用ACEI时发生血压下降。此种病人应提前1-2天停用利尿剂。 ③肾功能衰竭（血肌酐＞265μmol/L或3mg/dl ） 慎用： ①重度血容量减少； ②重度主动脉、二尖瓣狭窄； ③限制性心包炎； ④重度充血性心衰（4级）； ⑤肾性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄； ⑥原因未明的肾功不全； ⑦有血管杂音的老年吸烟者； ⑧服用非甾体抗炎类药的肾功不全者。 药物相互作用： 老年病人常有肾功能损害并可因伴随关节炎而应用非甾体抗炎药，若与ACEI联用可发生高钾血症，ACEI与非甾体抗炎药联用常加剧肾功能衰竭。ACEI一般不与保钾利尿药合用以免高钾血症的危险。 代表药物： ACEI这组药物尽管作用机理相同，但与酶结合的方式、强度、前体状态、作用时间及消除或排泄方式各异。其中卡托普利作用时间最短，需每日2～3次。其它ACEI可每日一次。巯甲丙脯酸、开搏通、洛汀新、依那林、一平苏、悦宁定、麦道心宁、蒙诺。 （五）血管紧张素受体拮抗剂 ARB 作用机制：通过选择性与特异性拮抗AⅡ受体对心血管的作用而发挥降压作用。此外，抑制交感神经活性，改善压力感受器的敏感性也是降压机制之一。 代表药物：科素亚（氯沙坦）50—100mg/L、代文（缬沙坦）80mg—160mg。 作用：对心力衰竭，保护肾功能，延缓肾病进展，逆转左室肥厚，抗血管重塑都有报道与ACEI相似或更强，而无明显ACEI副作用。 副作用：稍微头痛、头晕4%、干咳3%、头痛、水肿比钙拮抗剂少，偶有高血钾。 适应症： ①轻、中度高血压病，因ACEI副作用而不能耐受者。 ②高血压合并左室肥厚、冠心病、心力衰竭； ③高血压合并肾脏病变、尿蛋白24小时〈1g； ④高血压合并糖尿病或糖耐量减低及有胰岛素抵抗者； ⑤高血压合并动脉粥样硬化，血脂异常；高血压合并支气管肺疾患者。 禁忌症： ①妊娠合并高血压，有致胎儿畸形； ②高血压合并高钾血症，或严重肾功能不全 （六）α—受体阻断剂 作用机制：选择性阻滞血管平滑肌突触后α1受体、舒张小动脉及静脉，降低外周阻力，心输出量略升或不变，长期应用改善脂代谢，降低TC、TG、LDL-L，升高HDL-L，对糖代谢无影响，还能减轻前列腺增生病人的排尿困难。 适应症：