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中国式下肢矫形器处方
下肢 左 右 住院号
姓名 性别 年龄 通讯地址 电话 发病时间 病因 现在应用的下肢用具 诊断 有移动能力 无移动能力
主要损伤：
A．骨骼：
1.骨与关节：正常 异常 2.韧带：正常 异常 膝：前交叉韧带 后交叉韧带 内侧副韧带 外侧副韧带 踝：内侧韧带 外侧韧带
3.肢体短缩： 没有短缩 左侧短缩 右侧短缩
短缩量： 髂前上棘-足跟 公分；髂前上棘-内侧胫骨平台 公分；内侧胫骨平台-足跟 公分
B．感觉： 正常 异常 1.感觉消失 感觉迟钝 部位 保护性感觉： 保留 消失 2.疼痛 部位 C．皮肤： 正常 异常 D. 平衡： 正常 受损 支撑能力： E. 异常步态： F.其他损伤： 矫形器治疗目的： 预防/矫正畸形 改进移动能力 减少轴向承重 治疗骨折 保护关节 其他 主治医生签字 科室主任 年 月 日
矫形器建议
下肢 屈曲 伸展 内收 外展 旋转 轴向免荷 内旋 外旋 髋 大腿 ★ ★ ★ ★ ★ ★ 膝 小腿 ★ ★ ★ ★ ★ ★ 踝 背屈 跖屈 ★ ★ ★ ★ 足 距下 ★ ★ ★ ★ 内翻 外翻 跗间 ★ ★ ★ ★ 跖趾 ★ ★ 矫形器具室联系人： 郭鹏飞 手机：1座机电话号码91 电话：8056
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