一例晚期孕产妇合并EVANS综合征的护理程序.ppt

一例晚期孕产妇合并Evans综合征的护理 华西附二院 ICU 万群 一 疾病知识 晚期妊娠：妊娠28周及其后称为晚期妊娠。 EVANS综合征：又称自身免疫性溶血性贫血伴血小板减少综合征.其病因可能系抗体形成,器官由于某些因素,对自体红细胞失去识别能力,从而产生异常的免疫抗体。 主要临床表现：溶血、贫血、黄疸、肝脾肿大、紫癜和其他出血的倾向,骨髓象提示溶贫髓象。 二 病史介绍 沈明蓉，女，32岁，因“停经37周，发现血小板减少6+年”于2010-8-11以“G2P137w血小板减少 重度子痫前期 重度贫血”收入产科病房。自诉活动后有轻微胸闷，气紧，头晕，无眼花，无多饮，多食，多尿，全身皮肤浮肿，无皮肤黄染，无瘙痒，四肢及躯干可见散在瘀斑，双胸腔积液，肝脾稍大。查血常规：RBC:0.79×10 12/L，HGB：32g/L，PLT：14×109/L，尿PRO++++,PT9.3秒（11.5），APTT23.3秒(30.4)。查糖耐量异常，诊断“妊娠期糖尿病”。入院后予纠正贫血，输血小板，控制血压及血糖等治疗。曾在2003年因行“剖宫产术”发现血小板减少，术中曾有输血小板史。 予20010年08月13日15：24在双持麻下行剖宫产术产下一女婴，17:15 转入ICU，神志清楚，呼吸平稳，贫血貌，有轻微的乏力，心累气短，无咳嗽咳痰，无恶心，有头晕，无眼花，口鼻无出血，心律齐，能遵医动作，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，全身浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身散在瘀斑瘀点，静脉采血处可见片状瘀斑，双乳软，无初乳，子宫收缩好，宫底平脐，阴道有血性恶露，无异味，伤口敷料干燥，尿管固定通畅，尿液呈茶色。立即予心电监护：P：85次/分，BP：160/99mmHg，R：22次/分，SPO295%，持续吸氧2L/分，Q1h记尿量，Q2h监测血糖，予绝对卧床休息，给予抗生素预防感染，缩宫素和益母草促进子宫复旧，硝酸甘油控制血压，硫酸镁解痉，输入红悬和丙种球蛋白以及血小板，给予止血药防止出血，静滴地塞米松等治疗。查血常规RBC：2.56×10 12/L，HGB76g/L，PLT：14×109/L；查生化：白蛋白24g/L(36-50)。术后诊断：1 G2P237+2w 2 血小板减少原因待查 3 重度子痫前期 4 重度贫血 5 低蛋白血症 术后2天内生命体征相对平稳，体温波动在36.3—37.6℃，脉搏波动在82—102次/分，呼吸18—22次/分，血压控制在137—155/78—92mmHg。予术流饮食，食欲欠佳，沉默寡言，少动，全身浮肿，定时翻身，受压皮肤完好，自诉有腹胀，乏力，活动后有心累气短，无头晕，眼花，膝腱反射存在，子宫复旧好，阴道流血共有208g，伤口和阴道无活动性出血，尿液一直呈茶色，肌注后压迫5分钟仍有出血。反复查血常规，血小板波动在2—4×109/L，请血液科会诊，以“Evans综合征”转至华西附一院继续治疗。 三 护理诊断 1 焦虑、恐惧：与疾病本身、陌生环境、亲人分离、对所患疾病、检查，治疗等缺乏认识、担心母儿生命危险有关 2知识缺乏：缺乏相关疾病防治知识 3 舒适的改变：疼痛 与子宫收缩、切口、腹胀有关 4 活动无耐力：与贫血，疲乏虚弱，疼痛有关 5 自理能力缺陷：与限制性卧床休息有关 6 体液过多：水肿，低蛋白血症有关 7 皮肤完整性受损的可能：与水肿及卧床、皮肤汗湿有关 8 营养不足：低于机体需要量，与摄入不足有关 9 潜在并发症：心力衰竭、出血性休克、产后子痫 10 感染的危险：贫血，低蛋白血症有关 四 预期目标 1 达到良好心理状态，无产后抑郁症发生 2 维持胎儿、产妇良好的健康状态 3 卧床期间生活得到满足，增加舒适感。 4 血小板和血红蛋白，白蛋白不再继续下降 5未发生产后出血及产后感染以及心衰等，平稳度过产褥早期 6了解疾病相关知识 7 皮肤黏膜完整 五 护理措施 1剖宫产术后护理常规 2心理护理 EVANS综合征患者由于血小板减少．皮肤出现紫癜：溶血性贫血致全身皮肤可能黄染，患者有紧张、恐惧的心理。 3 观察病情变化 血小板低．易并发出血。因此应注意观察神志、瞳孔等颅内出血症状：恶心、胃部不适、腹痛、黑便等消化道出血症状；紫绀、咯血痰、易感染肺炎等呼吸道及肺出血症状；尿痛、尿频、尿急等泌尿系统出血症状，为治疗提供依据。 4 饮食指导 给予高蛋白、高维生素及易消化的饮食．勿进较硬或有刺激性食物，以免食道黏膜破损引起出血。 5防护护理 嘱患者不要抠挖鼻孔及抓捏皮肤，以免创伤而引起出血。尽量避免不必要的穿刺．必须注射时局部加压止血，以免形成皮下血肿。 6用药指导 糖皮质激素能抑制炎症反应和免疫反应，降低机体防御功能．容易引起感染， 7 输血护理 输入的红细胞可能继续不断被破坏，严重的输血后溶