培训课件-急腹症鉴别诊断与临床思维.ppt

3．梗阻或绞窄性急腹症（1）胆道结石并感染病史：a. 多有胆道结石病史；b. Charcot三联征：“腹痛、寒热、黄疸”c. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐；d. 全身症状：畏寒、发热、黄疸、精神差。 体检：a. 右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛；b. 黄疸，辅助检查：a. 实验室：血RT WBC↑N↑，肝功能：异 常； b. 器械检查：B超、PTC、CT有助于诊断。 （2）急性梗阻化脓性胆管炎（重症胆管炎） 特点：临床表现“Charcot三联征+休克+ 意识障碍”，即五联征。（3）急性肠梗阻（特殊类型：腹外疝嵌顿、 肠扭转、肠套叠等）病史： 临床特点“痛、呕、胀、闭”， 持续性或阵发性腹痛伴腹胀、恶心、呕吐、大便闭、矢气闭。 体检：a. 腹胀（局限性或弥漫性），肠型，蠕动波；b. 肠鸣音活跃、亢时、气过水音、高调肠鸣、 金属音或肠鸣音减弱、消失；c. 绞窄性肠梗阻：肌紧张、压痛、反跳痛。辅助检查：a. 实验室：早期（-），后期：血RT WBC↑N↑，生化异常；b. 器械检查；透视、X光片：肠胀气，气液平面，闭袢肠管影， 有助于诊断。 （4）各种原因所致的肾绞痛 病史： a. 多有泌尿系结石、外伤、手术史、或多次 类似发作史； b. 突发腰腹部剧烈绞痛，向会阴部放射伴小 便异常。 体检： “体症不符”——症状重、体征少轻， 腹部多无明显外科情况，或上、中输 尿管有压痛，或肾区叩击痛。辅助检查：a. 实验室：血RT（-）， 尿RT RBC（+-+++）；b. 器械检查：KUB、B超、IVP，有助于 诊断。 5．出血性急腹症（1）消化道内出血病因很多，常见的有：食道胃底静脉曲张 破裂、溃疡、胆道出血……；大出血：有无“休克”是判断大出血的关键指标；小出血：5ml 大便潜血试验（+）；50~70ml 出现黑便；300ml 血胃内潴留，可出现呕吐。 （2）腹腔内出血： a. 腹部肿瘤自发性破裂； b. 畸形； c. 腹部猝中。 6．损伤性急腹症（又称腹部外伤、创伤）（1）单纯腹壁损伤（2）内脏损伤（3）消化道异物及损伤 7．引起急腹症、急性腹部症状的其它疾病（腹部以外器官病变引起或腹部病变是其 中的一个部分）（1）胸部疾病：如：心绞痛、心梗（2）造血系统疾病：如：过敏性紫癜：皮 肤型、关节型、腹型、肾型 （3）代谢病：如：糖尿病酮症酸中毒（4）结缔组织病：如：系统性红斑狼疮（5）内分泌疾病：如：甲状腺功能亢进症（6）中毒性疾病：如：铅中毒（7）神经系统疾病：如：腹壁神经痛、腹 型癫痫。 一般情况，急腹症于术前可明确诊断，但往往也有一时难以明确诊断（包括非典型急腹症）。其处理原则： 1、严密观察，反复检查分析，尽早明确诊断或有无手术指征。 2、慎用如下措施：不轻率应用止痛剂，以免影响病情观察。未能排除肠坏死、肠穿孔等不用灌肠和泻药。 七、急腹症诊断尚不明的处理原则 3、边严密观察，边进行必要的处理。如防治休克，纠正水电解质和酸碱平衡失调。控制感染和防治腹胀。 4、腹部探查指征：（1）疑有腹腔内出血不止。（2）疑有肠坏死或肠穿孔而有严重腹膜炎。（3）经密切观察和积极治疗后，腹痛不缓解，腹部体征不减轻，全身情况无好转反而加重。 急腹症诊断尚不明的处理原则 1、任何持续6小时以上的急性腹痛患者，在不能排除急腹症之前，均应作为外科急腹症对待。 2、疼痛、厌食和呕吐是很多急腹症常见的症状。如属外科疾病，疼痛先于厌食和呕吐；如属非外科疾病，则疼痛继发其后。 3、每个到急诊室就诊的成人急腹症患者，都应拍摄仰卧位和直立位的X光片。当症状和体征令人困惑不解时，或对严重疾病不能给予提示，通常只有X光片能提供胃肠穿孔或梗阻的明确证据。 八、急腹症的诊断线索 4、到急诊室就诊的急性腹痛患者中，年龄在65岁以上证实需要手术的人，所占百分比（33%）比低城此年龄者（15%）高得多。 5、炎症白细胞增多，在年轻人比年纪大的人反应更强烈。 6、初诊时，最常被误诊是非外科性疾患的是急性阑尾炎和肠梗阻。 7、输卵管炎是剖腹探查最常见的原因，手术时才证明术前诊断是错误的。在其他检查之前，腹腔镜检查可有助于做出诊断。 急腹症的诊断线索 8、伴有肠绞痛或明显的肠梗阻时，阑尾炎是奇特的腹膜异常最常见的原因。疑有脓毒性或炎性病灶时，在各种可能原因的一览表中，决不应将阑尾炎置于第二位以后。 9、盆腔阑尾炎常伴有呕吐、腹泻和轻微的腹痛。这就容易与胃肠炎相混淆。起初，腹部体征可能隐性不显，直肠和盆腔检查所见可能是否定的。白细胞计数高大体上可排除胃肠炎。因而，反复进行直肠或盆腔检查，对早期诊断是必不可少的。 10、当患者述说无痛“腹胀”时，要想到“气体阻塞”这一体征。 急