安徽省教师资格申请人员体检表（幼儿园）.doc

安徽省教师资格申请人员体检表（幼儿园） 姓名 年龄 性别 婚否 民族 相 片 籍贯 身份证号 联系电话 既往病史（本人 如实填写） 五 官 科 裸眼视力 右 矫正视力 右 矫正度数 右 医师意见： 签名： 左 左 左 辨色力 眼病 听力 左耳 米 右耳 米 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦 面部 咽喉 口腔唇腭 齿 其它 外 科 身高 Cm 体重 Kg 医师意见： 签名： 淋巴 脊柱 四肢 关节 皮肤 颈部 其它 （粘贴检查单处） 内 科 营养状况 医师意见： 签名： 血 压 心脏及血管 呼吸系统 腹部器官 神经及精神 其它 心 电 图 签名： 妇科检查 滴虫 签名： 外阴阴道假丝 酵母菌（念球菌） 实 验 室 检 查 血常规 签名： 尿常规 签名： 转氨酶 签名： 淋球菌 签名： 梅毒螺旋体 签名： 胸 部 透 视 签名： 体检结论 负责医师签字： 体检医院 意 见 体检医院公章 年 月 日 说明：负责医师作体检结论要填写“合格” 、“不合格“两种结论，并说明原因。 “合格” 、“不合格“两种结论，并说明原因。