泰兴市第二人民医院药历.doc

泰兴市第二人民医院药历 创建日期: 2014年10月02日 创建人: XXXX 姓名 XXXX 性别 男 出生日期 19XX年XX月XX日 住院号 201409455 住院时间：2014年10月02日 至2014年10月14日 籍贯：江苏泰州 工作单位：退休 联系方式 XXXXXX 身高(cm) 165 体重(kg) 50 体重指数（kg/m2） 18.3 血型 B 血压mmHg 136/104 是否吸烟 否 是否饮酒 否 既往史及药物过敏史：患者六年前开始出现烦渴、多饮、多食、多尿，消瘦明显。在我院门诊检测空腹血糖达14.0mmol/L左右，尿糖++++，糖化蛋白9.6%。口服格列美脲2mg qd控制血糖，血糖控制在7.0mmol/L左右。 入院诊断：1、2型糖尿病 2、糖尿病周围神经病变 3、肺部感染 出院诊断：1、2型糖尿病 2、糖尿病周围神经病变 3、肺部感染 临床诊断要点：1、患者于六年前出现多饮、多尿、多食、易饥，消瘦明显，多次测空腹血糖达14 .0mmol/L左右，尿糖+++，糖化蛋白9.6%。 2、六天前受凉后咳嗽、咳大量白粘痰，在当地予阿奇霉素治疗，症状无明显缓解，来院就诊。 3、查体：T：36.80C，P：93次/分，R：16次/分，Bp：136/104mmHg，BMI18.3Kg/m2 4、辅助检查：即时血糖：16.0mmol/L，胸片：双肺纹理增多，右下肺见片状模糊影。 诊疗计划：1、二级护理，陪护，严格按糖尿病饮食控制、运动及健康教育：建议每日热卡1850千卡，脂肪50g、蛋白质50g、碳水化合物300g，有氧运动50分钟，运动后心率100次/分，监测血糖血压。 2、格列美脲、吡格列酮、阿卡波糖控制血糖，阿司匹林抗血小板聚集，红花黄色素活血化瘀，左氧、头孢尼西控制感染，强力枇杷露化痰止咳，羟苯磺酸钙扩张微血管，核糖核酸调节免疫。 3、完善入院相关检查 4、健康宣教、病情沟通。告知患者家属：患者可能血糖控制欠佳，可致大血管病变和微血管病变、糖尿病肾病加重、糖尿病视网膜病变、糖尿病足等并发症。感染控制欠佳，可能诱发糖尿病高渗状态等情况危及生命。可能深静脉血栓形成、肺栓塞、心衰、恶性心律失常、肝肾功能衰竭、电解质紊乱等可能，家属表示理解。 血糖监测表（单位mmol/L） 日期（2014年） 早餐前 午餐前 晚餐前 睡前 10.02 即时血糖16.0 10.03 8.9 13.8 9.5 6.4 10.04 10.6 11.0 7.2 10.05 7.6 22.2 4.6 7.5 10.06 8.4 5.7 6.3 5.6 10.07 4.6 9.1 7.8 6.3 10.08 7.4 4.4 5.4 6.2 10.09 8.1 4.3 4.5 5.8 10.10 4.7 3.6 7.1 6.9 10.11 5.1 7.3 4.8 6.1 10.12 3.9 4.1 6.9 5.9 10.13 4.1 4.6 5.6 10.14 5.2 药物治疗日志 药品分类 药品名称、用法、用量 用药时间 降糖药 格列美脲片 2mg qd 2014.10.02-10.05 盐酸吡格列酮片 30mg qd 2014.10.02-10.14 阿卡波糖片 50mg tid 2014.10.02-10.14 依帕司他 50mg tid 2014.10.02-10.14 羟苯磺酸钙分散片 0.15g tid 2014.10.02-10.14 拜阿斯匹林 0.1g qn 2014.10.02-10.14 红花黄色素氯化钠 80mg 静滴 qd 2014.10.02-10.14 氯化钠250ml+盐酸左氧0.5 静滴 qd 2014.10.02-10.12 氯化钠250ml+头孢尼西1.0g静滴 bid 2014.10.02-10.12 病程摘要 2014.10.02 格列美脲片 2mg qd 2014.10.02-10.05 盐酸吡格列酮片 30mg qd 2014.10.02-10.14 阿卡波糖片 50mg tid 2014.10.02-10.14 依帕司他 50mg tid 2014.10.02-10.14 羟苯磺酸钙分散片 0.15g tid 2014.10.02-10.14 拜阿斯匹林 0.1g qn 2014.10.02-10.14 红花黄色素氯化钠 80m