会员体适能评估及跟进表.doc

会 员 体 适 能 评 估 及 跟 进 表 姓名： 性别： 年龄： 会员卡号与健身目标： 私人教练： 测试日期： 测试项目/单位 开始 私训第一阶段（ ） 私训第二阶段（ ） 私训第三阶段（ ） 身高（CM） 体重（KG） 静止心率（BPM） 脂肪含量% 体重指数（BMI） 基础代谢率 肺活量 血压（MMHG） 高： 低： 高： 低： 高： 低： 高： 低： 围 度 大臂（CM） 左： 右： 左： 右： 左： 右： 左： 右： 胸围（CM） 吸： 呼： 吸： 呼： 吸： 呼： 吸： 呼： 大腿围（CM） 左： 右： 左： 右： 左： 右： 左： 右： 小腿围（CM） 左： 右： 左： 右： 左： 右： 左： 右： 腰围（CM） 臀围（CM） 腰臀比 肌力与肌耐力 俯卧撑（次） 仰卧起坐（次） 柔韧性（CM） 备注： 测 试 评 分 10分 9分 8分 7分 6分 5分 4分 3分 2分 0分 男体脂比 12 12.1-18 18-22 22.1-27 27.1-30 30.1 女体脂比 16 16.1-22 22.1-26 26.1-30 30.1-33 33.1+ BMI 20.1-23 22-25 18.1-20 25.1-27 18 27.1-28 28.1-30 30.1+ 腰腹肌 50+ 40-49 31-39 26-30 21-25 16-20 6-10 0-5 柔韧度 21+ 16-20 11-15 6-10 0-5 -3-1 -9-4 -10 11-20 不健康 21-30 接近正常 31-40 正常 41-50 很健康 测试结果评定及建议： 第一阶段： 第二阶段： 第三阶段： 健 康 问 卷 调 查 表 您好！此表的目的是为了我们能更好地了解您的健康状况与运动史，以便使您在锻炼中更安全、更有效。我们会维护您的隐私，绝不会泄露此表内容。 姓名： 　性别：　　　　　 出生年月日： 电话： 电子邮箱：　　　　　　　　 　　　家庭住址： 出现紧急情况时要紧急联系的人： 姓名：　　　　　　　　联系电话：　　　　　　　　　 　与会员的关系： 您现在或过去是否经历过以下疾病：有过或正发生请在后面框内画＂√＂ 哮喘、支气管炎、呼吸困难、过敏（ ）； 周期性偏头痛、头痛、头晕眼花（ ）； 糖尿病、甲状腺（ ）； 心脏病（ ）；高胆固醇、高血脂、高血压（ ）；疝气（ ）；关节炎、风湿（ ）；肺炎、肝炎（ ）；神经衰弱、消化不良（ ）；贫血（ ）；腰椎间盘突出（ ）；颈椎病（ ）； 坐骨神经痛（ ）； 怀孕（ ）； 您最近是否服用过药物（ ）；您的医生是否知道您准备参加运动课程或建议您参加（ ）；其它（ ）。 您最近是否有过： 关节、肌肉和韧带的损伤？ 是否有过头晕而导致失去平衡或失去知觉？ 在过去的运动中是否有过胸部或胸腔疼痛感？ 是否运动造成过损伤？ 是否抽烟且每天抽多少支？烟史多久了？ 是否喝酒且喝多少酒？什么酒？ 健康状况 您现在做什么样的运动？ 强度如何？困难（ ） 中等（ ） 轻松（ ） 过去三年里，您定期做运动吗？ 每周（ ）次，每次（ ）分钟。 营养状况 膳食是否均衡？ 您在营养学方面的知识是否丰富？ 是否按时就餐？ 您平时喜欢吃什么零食？ 您早餐通常吃些什么？ 午餐吃什么？ 晚餐吃什么？