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“ ” “ ” 创伤骨病科 25床 徐国杰 全院大会诊病例讨论 2016-06-20 入 院 记 录 姓名：徐国杰 出生地：湖南省长沙市 性别：女 民族：汉族 年龄：70岁 职业：退休 婚姻：已婚 住址：市直机关宿舍三栋五门 入院日期:2016-06-15 记录日期:2016-06-15 病情陈述者:患者本人 入院方式:平车 主 诉：外伤后致左髋部疼痛、活动受限2小时 现病史：患者自诉2小时前因车祸致左髋部着地，伤后即感左髋部疼痛，伴活动受限。被救起后，急送至我院就诊，经急诊科检查并行X线示：“左股骨颈骨折”，遂以“左股骨颈骨折”收住我科治疗。患者受伤以来，一般情况可，神智清楚，精神可，未进食，二便未解。 既往病史 既往有“高血压病”病史46年，血压最高时达180/110mmHg，有“冠心病、心绞痛”病史，服用“波立维、万爽力、硝苯地平缓释片、培哚普利片、阿托伐他汀钙片、欣康、拜阿司匹林”药物治疗，症状控制可。有“陈旧性肺结核、慢性乙型肝炎病毒携带状态、肠粘连”病史，有“阑尾切除、胆囊切除”手术病史，否认疟疾病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认其他外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 体格检查 体温：36.6℃， 脉搏：65次/分， 呼吸：20次/分 血压：124/64mmHg 专科情况：左下肢可见明显短缩外旋屈曲畸形，左髋关节周围青紫，髋关节周围压痛明显，以腹股沟中点、大转子周围为甚。足底纵向叩击痛（+），左髋关节活动因疼痛拒查。左足背动脉搏动可，左下肢肢端感觉、活动及血运可。 辅助检查：X线示（2016-06-15，本院）：左股骨颈骨折。 入院初步诊断： 1.左股骨颈骨折 2.高血压病3级 很高危 高血压性心脏病 心功能II级 3.冠心病 心绞痛型 心功能II级? 4.陈旧性肺结核 5.慢性乙型肝炎病毒携带状态 6.阑尾切除术后 7.肠粘连 8.胆囊切除术后 胸片示： X线片示： 心电图示： 1.窦性心律 2.偶发室性早搏 3.房性早搏，部分成对 4.短阵性房性心动过速 5.ST段下移，T波低置 6.心率变异性正常 24小时动态心电图示： 心脏彩超示： 双侧颈动脉彩超示： 双下肢静脉彩超示： 补充既往心脏冠脉造影结果： 2008年8月8日行冠脉造影术示：左主干未见明显狭窄，左前降支起始部偏心狭窄90%，D1支部中度斑块，第二间隔支开口70%狭窄，可见散在斑块。 2014年行冠脉造影示：左前降支：中段狭窄90%，第一对角支未见狭窄，第一间隔支未见狭窄，远段血流TIMI3级；左回旋支：远段狭窄60%；右冠状动脉：近中段粗大，后降支未见狭窄，后侧支中段狭窄70%，远段血流TIMI3级；冠状动脉多支多处狭窄。 目前存在问题： 1.患者目前左股骨颈骨折诊断明确，有手术指证。 2.但患者患有“冠心病，心绞痛，高血压病，肠粘连”等内科病史，尤其多次冠脉造影均提示冠脉多支多次狭窄。请各位老师评估手术风险及指导围手术期处理。 谢谢各位老师！ “ ” “ ”
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