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寄养委托书 委 托 寄 养 人 姓名 性别 国籍 出生日期 职业 电话 证件名称 证件号码 现住址 委 托 寄 养 人 姓名 性别 国籍 出生日期 职业 电话 证件名称 证件号码 现住址 受 托 寄 养 人 姓名 性别 国籍 出生日期 职业 电话 证件名称 证件号码 现住址 被 寄 养 人 姓名 性别 国籍 出生日期 证件名称 及号码 现住址 与委托寄养人关系 与受托寄养人关系 寄养原因 委托权限 (建议写“全权委托”) 委托期限 其他需规定或说明的事项 委托人: _______________________(签字或捺指印) _______________________(签字或捺指印) 日 期: _______________________

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