培训课件-急性重症胰腺炎诊治新进展滕.pptVIP

DSA—数字减影血管造影 并发症的治疗重症胰腺炎并发腹腔大出血的处理 静脉大出血，静脉腐蚀破裂出血，脾/肠系膜静脉血栓形成，静脉曲张破裂出血，胰腺坏死合并感染波及胃十二指肠并形成坏死穿孔时极易造成上消化道出血； SAP伴十二指肠瘘大出血，小血管受侵胰腺破裂出血，坏死组织出血，胰床小血管，结肠系膜血管，胃网膜小血管，十二指肠瘘口周围小血管，后腹壁肌肉小血管 DSA—数字减影血管造影 并发症的治疗重症胰腺炎并发腹腔大出血的处理 假性囊肿出血，CT见：原胰头囊肿稍有增大，内可见高密度阴影，胰尾出现较大囊肿，内有高密度阴影，两囊间似相通，考虑囊肿内出血，当天急诊手术 并发症的治疗重症胰腺炎并发腹腔大出血的处理 腹腔出血的诊断，腹腔引流管引出鲜血，迅速出现血压下降，心率增快，突然发生烦躁，神志模糊，四肢冰冷，脸色苍白等休克前期症状，消化道出血、呕血、便血或胃管引流出血性液体，患者血红蛋白下降超过2克/升，突然出现进行性腹胀，腹腔压力增高 并发症的治疗重症胰腺炎并发腹腔大出血的处理 如果可疑出血，病人条件允许，可做CT检查，动态增强CT对于胰腺本身或者胰周急性出血有两好的显示效果，局部密度值较正常升高大于30HU，即可认为有急性出血，可初步明确出血部位、出血量以及是否为假性囊肿内出血等，经股动脉腹腔动脉造影，血管造影对于进一步明确出血部位则是十分必要的，同时还可以行确定性治疗 并发症的治疗重症胰腺炎并发腹腔大出血的处理 腹腔出血的外科处理： 1 DSA---经皮出血动脉栓塞 PAE 介入治疗，SAP手术止血难度大，风险高，不易找到明确的出血部位，手术止血死亡率高，达40%左右，PAE的突出优势在于可以迅速明确出血部位，同时可有效进行栓塞止血，具有微创性 并发症的治疗重症胰腺炎并发腹腔大出血的处理 PAE进展，动脉超选栓塞，超微导管,弹簧、微球 PAE止血失败的原因，不能显示出血部位，静脉出血，非腹腔动脉出血部位区域出血，动脉痉挛，狭窄，使导管不能置入选择动脉，栓塞置管过程中动脉破裂或动脉穿孔，栓塞剂如钢丝绕圈或海绵脱出，有侧支循环 PAE止血复发，PAE对于单纯性动脉瘤止血效果较好，对感染性动脉瘤止血效果差，局部病灶的感染及胰液的腐蚀相互作用可造成短期内再次出血，栓塞剂如钢丝圈或海绵脱出，有侧支循 并发症的治疗重症胰腺炎并发腹腔大出血的处理 2 手术止血，出血坏死组织清除+腹膜后冲洗引流，缝扎止血，腹腔开放+局部填塞术，但在凝血功能障碍，局部情况复杂，显露不清缝扎止血有困难，填塞止血，填塞止血和损伤控制是处理病情危重，复杂条件下腹腔大出血最有意义的外科进步，对于多数严重的腹腔出血，填赛止血可以有效地控制威胁生命的出血 并发症的治疗重症胰腺炎并发腹腔大出血的处理 填塞指征（1）凝血功能障碍，广泛的渗血，（2）出血局部状况复杂，暴露不清，止血有困难，（3）低温血流动力学部稳定的极其严重的患者，填塞应该在早期，在DIC，顽固性休克等并发症发生之前应用 并发症的治疗重症胰腺炎并发腹腔大出血的处理 腹腔出血-填塞止血 ——PAE ——手术-术中填塞 填塞止血的并发症：继续出血，对于较大动脉出血填塞无效，肠瘘，感染，腹壁疝；填塞方法体会，要有支撑，要逐层填塞，纱布预先经碘伏浸泡，表面放置负压吸引引流，时间2—5天。 器官功能支持 器官功能与支持：去除病因，解除梗阻，症状出现72小时以内，外科手术干预，减轻SIRS、创伤导致感染灶，尽可能在2周以后，每天观察手术指征 支持治疗（关键的几个脏器），循环系统，分布性休克；呼吸系统，ARDS，不仅仅是呼吸、循环，纲举目张 器官功能支持 分布性休克基本机制，血管舒缩调节异常（循环血容量相对或绝对不足），包括：容量血管扩张（神经性，药物性），动—静脉短路开放（感染性） 早期目标治疗，首先考虑容量的问题，（达到一个标准后，血管活性药物，血压（达到一个标准），上腔静脉氧饱和度 器官功能障碍和器官功能衰竭的诊断标准 器官或系统 功能障碍 功能衰竭 肺 低氧血症，需呼吸肌辅助呼吸至3—5天 ARDS进行性加重，需PEEP≥10H2O 且FiO2≥0.5 肝 血胆红素≥2-3mg/dl和肝功能试验≥2倍正常值 胆红素≥8-10mg/dl 临床上见黄疸 肾 少尿（尿量≤479ml/d）或肌酐≥2-3mg/dl 需要透析治疗 肠 不能耐受肠道营养≥5d 应急性溃疡需输血治疗 无结石性胆囊炎 血 PT或PTT延长；血小板＜5万-8万；或高凝状态 DIC 中枢神经 精神错乱，轻度定向力障碍 昏迷进行性加深 心血管 EF下降或毛细血管渗漏综合症 循环动力学降低，并对正性肌力药物无反应 器官功能支持 急性呼吸窘迫综合征（90%以上）可以是SAP首发症状，90%出现窘迫，80%以上需要机械通气 诊