培训课件-颅内动脉狭窄合并冠心病患者行非心脏外科手术的麻醉.pptVIP

颅内动脉狭窄的治疗 二、介入治疗--血管成形术或支架术的适应证 症状性颅内动脉狭窄50%,具有以下特点 ?180日内反复发作TIA或缺血性脑卒中 ?抗血栓治疗无效 ?相关供血区低灌注或分水岭脑梗死 ?有一个以上的动脉粥样硬化的危险因素 颅内动脉狭窄的治疗 二、介入治疗--血管成形术或支架术 禁忌证 ?动脉炎 ?烟雾病 ?6周内颅内出血史 ?血小板计数100X109/L，INR1.5,出血倾向 ?不能接受抗血栓治疗或对造影剂过敏 颅内动脉狭窄的治疗 二、介入治疗--血管成形术或支架术 注意事项 ?术前给予抗血小板双重治疗 （阿司匹林300mg+氯吡格雷75mg 3?7天） ?术后连续用药6个月以上 围术期管理 一、术前评估、术前准备与围术期风险判断 颅内动脉狭窄和冠心病是系统性动脉粥样硬化症在不同血管的表现 术前应系统评估发生围术期心脑缺血事件的风险 围术期管理 一、术前评估、术前准备与围术期风险判断 回顾： ?缺血性脑卒中、TIA、冠心病以及外周血管阻塞性疾病的完整病史、病情严重程度、动脉狭窄位置 ?神经功能缺损和心功能、心律情况 ?动脉粥样硬化和血栓形成的危险因素如高血压、吸烟、高脂血症、 糖尿病、口服避孕药和其他物质滥用等，危险因素是否得到控制 围术期管理 一、术前评估、术前准备与围术期风险判断 查体： ?脉率和节律 ?双上肢血压、卧立位血压 ?双侧颈动脉听诊 ?心脏查体 ?神经系统体征 ?眼底血管检查、周围血管征 ?心率、血压的基础值 围术期管理 一、术前评估、术前准备与围术期风险判断 无创脑血管影像学（如TCD)检查 心电图检查除外非窦性心律，特别是房颤 有陈旧性心肌梗死和缺血性心肌病者行超声心动图（UCG)评价心脏射血功能，除外心腔内血栓 围术期管理 一、术前评估、术前准备与围术期风险判断 狭窄程度和斑块稳定程度是预测围术期脑卒中和TIA事件的两大指标 狭窄程度越重，发生脑卒中的风险越高 脑血管影像学检查可显示动脉狭窄程度 有症状的颅内动脉狭窄风险远远高于无症状者 治疗髙血压和停止吸烟可减少卒中风险 卒中后间隔多长时间可再接受麻醉尚无定论 多倾向于6?26周 围术期管理 一、术前评估、术前准备与围术期风险判断 心肌梗死30日内、不稳定型心绞痛、严重心绞痛，围术期心脏事件发生率5%以上，避免择期手术 冠状动脉旁路移植术或植入金属裸支架1月内、植入药物涂层支架1年内，不宜择期手术 运动耐量4METs，中高危手术可考虑无创负荷试验评价心脏耐受情况；行高危大血管手术行冠状动脉造影 围术期管理 一、术前评估、术前准备与围术期风险判断 冠心病二级预防药物、降压药、抗心律失常药 β受体阻滞剂 控制心率在50?60次/分 他汀类药物 纠正贫血和治疗呼吸系统疾病 血红蛋白维持在100g/L以上 精神过度焦虑紧张的患者给予镇静药物 围术期管理 二、麻醉方法与麻醉药物选择 根据患者的具体情况、预定的手术范围以及麻醉者的专业水平和条件，选择对循环影响最小的麻醉方法和麻醉药物 围术期管理 三、脑功能监测与管理 脑血流监测 TCD主要监测大脑中动脉的血流速度，对术中发现脑栓塞很有帮助 围术期管理 三、脑功能监测与管理 脑代谢监测 ?颈内静脉血氧饱和度（Sjv02) ?反映全脑氧供需平衡，可用于识别急性脑缺血 ?正常范围60%? 75%，50%提示大脑氧供不足以维持代谢需要，75%则可能有过度灌注 围术期管理 三、脑功能监测与管理 脑功能监测 ?脑电图（EEG) ?脑诱发电位（EP) 围术期管理 四、心功能监测与管理 心电监测（ECG) ?早期发现心肌缺血、心律失常、心肌梗死、ST-T动态变化 血流动力学监测（IBP/CVP/PiCCO/TEE） ?获得适当的血容量（前负荷）、心排血量 (CO)、血压水平 维持心肌氧供需平衡 围术期管理 五、基于心脑功能保护的血流动力学管理 管理目标： ?保证心脑灌注良好，氧供需平衡，避免出现 缺血性损害 围术期管理 五、基于心脑功能保护的血流动力学管理 维持脑灌注：防止低血压、低心排血量 维持心肌灌注：保证氧供需平衡 ?既要避免舒张压降低造成供血不足，又要避免收缩压增高和心率过快引起心肌耗氧量增加 围术期应尽可能维持血压接近平日可耐受水平，波动不应超过术前20% 围术期管理 五、基于心脑功能保护的血流动力学管理 过高的血压可引起高灌注脑病甚至脑出血 心动过速增加氧耗，缩短舒张间期，不利于冠脉供血 异常心律影响心泵功能 血容量：在维持足够的左室前负荷以保证心肌正常收缩的前提下，避免室壁张力过高造成心肌耗氧量增加、冠状动脉灌注压下降 围术期管理 五、基于心脑功能保护的血