培训课件-全身性外科感染.pptVIP

原发感染灶的处理：尽早，彻底充分引流。 抗菌药物的应用：早期、大量、广谱、联合用药。 支持治疗：输血、血浆、白蛋白以纠正贫血与低蛋白 血症；PN与胃肠营养结合以增强机体能量，维持正氮 平衡，提高机体抵抗力。 防治并发症：尽早而合理抗休克治疗，防治发生休克、 肾衰、ARDS、消化道出血与水电解质、酸碱失衡。 对症处理：降温、镇痛、吸氧等。 免疫调理：见“脓毒症干预的可能途径” 五、全身性外科感染的防治措施 六、脓毒症干预的可能途径 1. 诱导阶段 2. 细胞因子合成和分泌阶段 3. 细胞因子瀑布效应阶段 4. 次级介质和效应细胞损害阶段 1．诱导阶段 在脓毒症病人，引起细胞因子产生的第一步是LPS与细胞表面受体结合，因此，中和革兰阴性菌外膜的成分LPS是抗介质治疗的首要措施。实验中阻断这一阶段的方法包括：抗-LPS抗体、可溶性CD14受体、抗-LBP抗体、CD14受体拮抗剂、BPI等。目前，鼠和人源性抗核心LPS单克隆抗体E5和HA-1A已经试用于临床革兰阴性菌感染病人的治疗，对出现革兰阴性菌血症或不伴有休克的病人具有一定疗效。 作为另一种LPS识别蛋白家族成分，BPI与LPS分子结合并阻止其巨噬细胞激活效应。BPI是来源于中性白细胞嗜苯胺蓝颗粒中的抗菌及中和内毒素蛋白质，在啮齿及灵长类动物它可有效拮抗致死量的内毒素或革兰阴性菌攻击，其临床效果已进入Ⅱ期验证阶段。 2．细胞因子合成和分泌阶段 蛋白质合成、分泌过程中存在多个调控环节，如mRNA从DNA转录、mRNA加工、RNA翻译成蛋白质、翻译后蛋白质的加工和分泌，其中每一个环节都可作为脓毒症免疫治疗的目标。许多研究已经证实，阻断细胞因子合成有多种方法，作用于翻译前基因调控水平的药物包括己酮可可碱、氨力农[氨吡酮(amrinone)]等，它们是磷酸二酪酶的抑制剂，可增加细胞内cAMP水平，通过一种未知的机制干扰细胞内信号传递，从而减轻LPS对靶细胞的反应。己酮可可碱在小鼠内毒素休克模型中可降低TNF-α合成，氨力农抑制LPS诱导TNF-α产生的作用则更为有效。此外，皮质类固醇能阻断巨噬细胞中TNF-αmRNA翻译的激活，因而可减少了TNF-α 3．细胞因子瀑布效应阶段 阻断TNF-α可采用抗TNF抗体、可溶性TNF受体、TNF受体Fc段嵌合蛋白等多种方法。在注射活菌攻击后给予抗TNF抗体或TNF受体Fc段嵌合蛋白，目前的研究显示出了不一致性。早期治疗一般能获得较好的保护作用，延迟治疗在许多模型上缺乏保护作用，一般认为在LPS攻击后延迟治疗不及攻击早期或预防性给药有效。TNF可溶性受体有两种不同形式，即sTNFR p55和sTNFR p75。可溶性TNF受体的分泌被认为是阻断循环TNF-α 和细胞TNF受体反应的一种调节机制，从而减弱过量TNF-α所引起的效应。sTNFR P55在限制TNF-α的毒性作用中具有肯定的效果，有资料显示其效果优于传统的抗TNF-α抗体。尽管在动物脓毒性休克和致死性模型上拮抗TNF-α已取得令人鼓舞的结果，但抗TNF-α抗体在降低28d病死率中仍末被证明有效。 4．次级介质和效应细胞损害阶段 激活的内皮细胞相中性粒细胞可产生和释放多种介质，如花生四烯酸代谢产物、氧自由基、一氧化氮、血小板活化因子等。因此，在脓毒症病人中，设法阻断这些介质的作用可能有助于脓毒性休克及器官损害的防治。已经发现，非类固醇抗炎因子对脓毒症的治疗有益，联合应用环氧酶抑制剂和中性白细胞受体拮抗剂或脂氧化酶抑制剂，对防止MODS的产生较单独应用更有效；某些抗氧化剂如N-乙酰半胱氨酸对脓毒症诱发急性呼吸窘迫综合征病人具有一定疗效；在动物模型中，特异性血小板活化因子受体拮抗剂对内毒素休克引起的致死作用有防护效应，其试验性观察已进入Ⅲ期临床。 抗CD18单克隆抗体能够阻断由内毒素、IL-1、TNF诱发的中性粒细胞-内皮细胞的粘附。也有应用抗内皮细胞粘附分子(ILAM-1)和内皮细胞白细胞粘附分子(ELAM-1，亦称为E-选择素)的抗体来防止中性粒细胞粘附到内皮细胞上。在家免试验中CD18单抗可减轻器官损伤及改善出血性休克和复苏的存活率，治疗组100％存活，而对照组仅28％存活。同样，Walsh等发现CD18单抗可抑制革兰阴性菌所致肺损伤时中性粒细胞粘附和聚集，减轻肺泡毛细血管膜的损害。E-选择素抗体在脓毒症及脓毒性休克的防治上可能具有良好前景。 第四节 经验性应用抗生素策略 ——降阶梯治疗策略 选择抗菌谱覆盖病房流行的主要菌种敏感的抗生素 24~48h后根据细菌学诊断和敏感结果、临床反应调整 一、流行病学调查 铜绿假单胞菌对抗菌药物敏感性 资料来源：中国抗感染化疗杂志2002，2（3）：P130 表2 % 抗菌药物 铜绿假单胞菌（1790株） 敏感 中介 耐