儿科住院评估及护理计划单.doc

科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 岁 病案号： 入院日期： 诊断 项 目 护 理 内 容 日期 时间 日期 时间 日期 时间 日期 时间 日期 时间 日期 时间 日期 时间 日期 时间 护理 级别 1.特级 2.Ⅰ级 3.Ⅱ级 4.Ⅲ级 饮 食 1.普食 2.软食 3.流质 4.半流质 5.禁食 6.母乳喂养 7.混合喂养 8.低盐 9.全牛奶 体 位 1.平卧位 2.半卧位 3.自动体位 4.强迫体位 疼痛 评估 1.无痛 2.轻度疼痛 3.中度疼痛 4.重度疼痛 评估及 病情 观察 1.意识 2.哭声 3.瞳孔 4.皮肤、粘膜 5.大便 6.小便 7.呕吐 8.水肿 9.伤口 10.肢体活动 11.测T 12.测P HR 、R 13.测血压 14.心电监护、SPO2 15.缺氧征 16.测血糖 17.肢端温度 18.足背动脉 基础 护理 1.晨间护理 2.晚间护理 3.翻身 4.拍背 5.口腔护理 6.雾化吸入 7.吸痰 8.更换吸氧装置 9.鼻饲管护理 10.尿管 会阴 护理 11.胃肠减压护理 12.引流管护理 13.坐浴 安全 护理 1.防压疮 2.防跌倒/坠床 3.防烫伤 4.防管道脱落 5.防走失 6.防自伤/他伤 7.防误吸/窒息 8.其他 吸 氧 方式：1.鼻导管 2.面罩 3.头罩 流量（L/min）：1. 0.5~1；2. 3.3~5 出入量 1.尿量 2.奶量 3.输入液量 4.24h入量 5.24h出量 6.出入量 脐部 情况 1.已脱落 2.干燥 3.未脱 4.红肿 5.分泌物 6.臭味 7.出血 健康 教育 1.入院指导 2.疾病知识 3.饮食指导 4.药物指导 5.安全休息及功能锻炼 6.检查内容及注意事项 7.复诊 8.出院指导 9.其他 签 名 注：1.此表是对患者评估后的信息汇总，作为指引护士实施护理措施的依据。 2.护理级别是制定根据患者病情和自理能力综合评定，分级标准参照（ADL）Barthel评分及分级依据执行。 3.Braden评分、跌倒/坠床评分内容、频次分别参照压疮风险评估及护理单、跌倒/坠床危险因素评估与记 录使用说明，不需要评估时在相应空格内划“/”符号。 4.每日应对患者教育需求进行评估，针对患者需求开展健康教育。 5.疼痛评估使用与意识清醒患者，意识障碍者不做此项评估。入院首次评估需进行疼痛评估，住院过程伴有 疼痛时随时评估，评估采用数字分级法疼痛评估。 第 页 儿科/新生儿科住院评估护理计划单