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投诉/申诉登记表 （一式一份） 现场登记号： （由药交中心工作人员填写） 药品属性 □基本药物 ?非基本药物医保品种 □非基本药物非医保品种 □基本药物低价药 □非基本药物低价药 □临床必须且采购困难品种 申诉类型 □数据源采集 ?入市价计算 □成本上涨 □分组（目录） □撤销报名 □投诉 □建议 □其他 投诉/申诉单位 ******有限公司 被授权人姓名 张三 手机 13******* 内容说明 请简要阐述申投诉内容，具体情况可另附材料。 材料清单 资料名称 文件份数 申诉申请 1 国家/产地省级价格主管部门出具的成本审核报告原件 成本审核报告复印件 GMP复印件 省级药品集中采购工作机构出具了撤标证明或更正材料 其他 受理意见 受理人 受理时间 处理意见 审核 审核时间 复核 复核时间 备注：1、申诉材料须逐页加盖公章； 2、由被授权人持身份证原件以及申诉资料现场办理。 申 投 诉模板： 关于***公司***产品入市价的申（投）诉 （一式二份） 广东省药品交易中心： XX……………………………………………………………………………………………XX。 以上为申诉内容正文 附表： ****公司的产品信息申 投 诉表 序号 项目名称 目录ID 目录类型 药交产品ID 物价产品ID 产品 剂型 规格 包装材质 生产企业 申诉内容 1 A 简要阐述申投诉内容。 2 B 简要阐述申投诉内容。 3 C 简要阐述申投诉内容。 … … … 注：表格大小可自行调整，栏目名称不能增删。 单位名称： 日 期：