3护理安全管理质量评价标准2015.docVIP

3.护理安全管理质量评价标准（100分） 项目 质 量 标 准 评 分 细 则 分值 3.1身份识别管理8分 3.1.1知晓病人身份识别管理制度与身份识别核对流程 一人次不合格扣1分 2 3.1.2住院病人全部佩戴腕带，腕带信息清晰、正确，松紧适宜，双人核对。 一人次不合格扣1分 2 3.1.3检查、治疗、处置时核对腕带信息无误后执行。 核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者的姓名。 做不到不得分 1 3.1.4至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等（禁止仅以以房间或床号作为识别的唯一依据）。 做不到不得分 2 3.1.5科室对本科室执行查对制度有监管，有记录，对监督检查中反馈的问题有改进落实。 做不到不得分 1 3.2查对制度落实8分 3.2.1执行标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动时落实患者身份确认的制度、流程 不合格不得分 2 3.2.2有医嘱查对本，登记及时准确完整，医嘱每日小核对一次，每周大核对两次，临时医嘱每班核对，有签字。 一处不合格扣1分 2 3.2.3执行口头医嘱的相关制度与流程，因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复述一遍，双人核对后方可执行。并保留用药安瓿，待核实后方可弃掉。 一处不合格扣1分 2 3.2.4输液条查对，符合标准要求。 一人次不合格扣1分 1 3.2.5科室对本科室的执行力有监管与评价。对监督检查中反馈的问题有改进落实。 做不到不得分 1 3.3患者转交接管理 8分 3.3.1患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其是急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。 一人次做不到扣1分 2 3.3.2对无法确认患者身份的无名患者，有身份识别的方法和核对流程。 不合格不得分 2 3.3.3对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。 一人次做不到扣1分 2 3.3.4各科室在任何环境和任何地点下都必须持续的履行查对制度，识别“患者身份”。 做不到不得分 1 3.3.5科室对本科室的执行力有监管与评价。对监督检查中反馈的问题有改进落实。 做不到不得分 1 3.4危急值管理 6分 3.4.1知晓并执行危机值报告制度及流程。 一人次不合格扣1分 1 3.4.2护士在接获“危急值”报告时，将日期、时间、姓名、床号、住院号、项目、结果完整、准确记录在“危急值”登记本上，并立即报告主管医师（或当班医师），同时记录汇报时间、处置过程、汇报医师姓名并告知医师在“危急值”登记表上签字。 一人次做不到扣1分 2 3.4.3科室有检查考核，对督导反馈的问题有改进落实。 做不到不得分 2 3.4.4危急值报告、处置及时、有效。 做不到不得分 1 3.5用药安全 3.5用药安全20分 3.5.1．有健全的药品管理制度，毒、麻药品管理制度、高危药品管理制度等，护士知晓并严格执行。 无药品管理制度扣1分，护士不知晓扣1分。 2 3.5.2高浓度电解质、易混淆（停似、看似）、一品多柜或多剂型的存放必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”，符合率≥95%。 一处不合格扣1分 2 2.5.3毒麻药品要有专人管理、加锁并固定支数并有使用记录，有残余药液处理登记及空安瓿保留等，毒麻药品管理合格率≥95% 。 现场查看，一处不合格扣1分。 2 3.5.4各类药品分隔放置、放置整齐，排列有序，标签清楚，清洁干净，有效期，标签明显，做到药品无混浊、无变质、无过期，定期检查有记录。 现场查看，一处不合格扣1分。 1 3.5.5药品应按照要求每月检查药品的有效期、包装及剂量，并登记。 现场查看，一处不合格扣1分。 1 3.5.6 护士取得执业注册证经培训合格方可执行给药医嘱，可是有培训记录。 做不到不得分 1 3.5.7落实医嘱执行制度、查对制度、流程，科室有防范给药差错的措施及药物说明书。 做不到不得分 1 3.5.8有静脉用药调配与使用规范及输液反应应急预案，护士熟悉药物配伍禁忌并落实规范及应急预案。 做不到不得分 1 3.5.9护士给药前须对药品名称、用法用量、给药途径、药品有效期，外观质量等进行核对与检查。 做不到不得分 2 3.5.10护士在给药前后观察患者用药的反应，发生异常与医生沟通。 做不到不得分 2 3.5.11对住院患者，护士应做到按时发药，确保服药到口，并说明用法；对监督检查中反馈的问题有改进落实。 做不到不得分 1 3.5.12正确执行率≥95%，有给药差错的分析、整改，落实有成效。 做不到不得分 1 3.5.13冰箱药品应