医疗保健机构外出生的首次签发表.docVIP

医疗保健机构外出生的《出生医学证明》 首次签发登记表 分娩信息、婴儿姓名及其父母相关信息 婴儿姓名 性别 出生日期 年 月 日 时 分 出生地 省 市 县（区） 乡 出生孕周 周 健康状况 良好 一般 差 出生体重 克（g） 出生身长 公分（cm） 母亲信息 姓名 年龄 《出生医学证明》 存根粘贴处 国籍 民族 有效身份证件类别 有效身份证件号码 父亲信息 姓名 年龄 国籍 民族 有效身份证件类别 有效身份证件号码 家庭住址 领证人 姓名 与婴儿关系 有效身份证件类别 有效身份证件号码 领证人需提交的证明材料 由婴儿父母或监护人出具的“亲子关系声明”； 婴儿与其父母（监护人）亲子关系的旁证：（1）家庭接生员出具的接生情况证明（同时附家庭接生员考核合格证书复印件）；或（2）婴儿父母或监护人任何一方户籍所在的居民（村民）委员会或单位出具的证明；或（3）亲子鉴定证明。 以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。 领证人签字： 填表日期： 年 月 日 注：1、填写首次签发登记表时，需提供婴儿父母有效身份证件原件并提交复印件。 2、表中的婴儿姓名及其父母相关信息由领证人填写，所有项目要字迹清楚，若出现涂改，相应内容须有领证人签字确认。