肺部真菌感染《含诊断、鉴别诊断、分类治疗用药、CT表现(附CT图)》解决方案.pptVIP

肺部真菌感染 艾熙 2014-07-10 肺真菌病 定义：是指由真菌引起的肺部疾病，主要 指肺和支气管的真菌性炎症。 主要真菌：念珠菌、曲霉菌、组织胞质菌、 隐球菌、球孢子菌、毛霉菌 致病性真菌：或称传染性真菌，可导致原发性外源性真菌感染，可侵袭免疫功能正常宿主。 条件致病性真菌：或称机会性致病真菌，多为腐生菌或植物致病菌，对人体的致病性弱。当人体纯在易感因素时，会导致深部真菌感染。 IPFI 侵袭性肺部真菌感染 （invasive pulmonary fungal infections, IPFI） 指真菌直接侵入肺组织或支气管，在其中生长繁殖引起组织损害、肺功能障碍和炎症反应的病理生理改变过程。 不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染 分为原发性与继发性2种类型。 侵袭性真菌感染 （invasive fungal infections, IFI） 侵袭性真菌感染的病死率 患者IFI的病死率很高 。侵袭性念珠菌感染的病死率达30%～60%。 侵袭性曲霉感染病死率高达58%～90%，明显高于念珠菌感染。 国内有病理证据的文献结果 北京协和医院：1953年－1993年3447例尸检 60例为肺部真菌感染， 霉菌（毛霉菌＋曲霉菌）占85%，类酵母菌（念珠菌＋隐球菌）占15％。 中国人民解放军总医院：1954年－1991年2780例尸检 其中75例为肺真菌感染 曲霉菌感染率最高53.49％，其次是念珠菌33.27%，新型隐球菌和毛霉菌各占6.98%和5.81%。 诊断IPFI的四大因素 1.宿主因素 2.临床特征 IPFI 3.微生物学检查 4.组织病理学检查 宿主因素 外周血中性粒细胞减少， 中性粒细胞计数＜0.5×109/L,且持续 10 d； 体温＞38℃或＜36℃，并伴有以下情况之一： ①之前60d内出现过持续的中性粒细胞减少（10d）； ②之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗； ③有侵袭性真菌感染病史； ④患有艾滋病； ⑤存在移植物抗宿主病的症状和体征； ⑥持续应用类固醇激素3周以上； ⑦有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住ICU，长期使用机械通气，体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。 临床特征： 主要特征： ⑴侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影像学特征为： 早期出现胸膜下密度增高的结节实变影， 数天后病灶周围可出现晕轮征， 约10?15d后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征； ⑵肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征为： 两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，伴有低氧血症。 次要特征： ⑴肺部感染的症状和体征； (2)影像学出现新的肺部浸润影； (3)持续发热96 h，经积极的抗菌治疗无效。 . . . . 微生物学检查： 合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养2次阳性（包括曲霉属、镰刀霉属、接合菌）； 支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性； 合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性； 支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体； 血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（简称GM）（ELISA）检测连续2次阳性； 血液标本真菌细胞壁成分1,3-β-D葡聚糖（G试验）连续2次阳性； 血液、胸液标本隐球菌抗原阳性。 　　 组织病理学依据 1.霉菌：肺组织标本检出菌丝或球形体，并发现伴有相应肺组织损害，霉菌培养阳性 2.酵母菌：肺组织标本检出酵母菌细胞或假丝菌，镜检发现隐球菌，酵母菌培养阳性 3.肺孢子菌：肺组织标本染色发现包囊、滋养体或囊内小体 IPFI的诊治流程 诊断IPFI的三个级别 拟诊IPFI 至少符合1项宿主因素 肺部感染的1项主要或2项次要临床特征 临床诊断IPFI 至少符合1项宿主因素 肺部感染的1项主要或2项次要临床特征 1项微生物学检查依据 确诊IPFI 至少符合1项宿主因素 肺部感染的1项主要或2项次要临床特征 及下列1项微生物学或组织病理学依据 IPFI防治策略 一般预防 有宿主因素特别是HSCT者，防止曲霉孢子经呼吸道吸入是预防IPFI的重要环节 无发病时应注意保护环境 一旦有IPFI发病时应加强监测，评价和改进保护性环境，消毒污染物包括房间墙壁，清除感染源。 除非出现医院感染暴发流行病例，不主张使用抗真菌药物预防。 靶向预防 艾滋病患者 外周血CD4＋200/μl或出现口咽部念珠菌病时 应用复方磺胺甲唑（SMZ－TMP）预防肺孢子菌肺炎。 推荐方案：口服SMZ-TMP 2片（每片含SMZ 400mg、TMP 80mg），1次/d。疗程持续至外周血CD4＋200/μl后3个月。 当外周血CD4＋5