CHF合理用药09.docVIP

慢性心力衰竭的合理用药 首都医科大学附属北京安贞医院（100029） 吴学思 心力衰竭是各种心血管疾病发展的最后阶段，随着对心血管疾病治疗方法的进展和人口寿命的延长，心力衰竭的发生率逐年增加，已成为主要的公共卫生问题。在过去的20年间，心力衰竭的治疗模式发生了很大变化，从过去增加心肌收缩力为主的治疗模式，转为目前以改善神经激素异常、阻止心重塑为主的治疗模式，即从短期血流动力学/药理学措施转为长期的、修复性的策略。的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重塑的机制，防止和延缓其发展，从而降低的死亡率和住院率利尿剂CONSENSUS和SOLVD两个里程碑的试验，令人信服地证明ACEI能显著降低各级CHF的发病率和死亡率，从而开创了ACEI治疗CHF的新纪元。ACEI，并用或不用地高辛。结果都能改善临床症状，对轻、中、重度心衰都有效，并降低死亡率25-26%。奠定了ACEI作为心衰治疗的基石和首选药物的地位。ACEI不仅能缓解心衰症状，而且能改善心室重塑和生存率。全部收缩性心衰患者，除非有禁忌症或不能耐受，都必须应用ACEI。 ACEI的临床应用 适应证：( l ) 尽早应用 所有左心功能不全者（无论是否有症状），只要EF＜40-45%，或左心腔已增大，均应使用ACE抑制剂；除非有禁忌证或不能耐受；无症状的左室收缩功能不全（NYHA 心功能l 级）患者亦应使用，可预防和延缓发生心力衰竭；伴有体液潴留者应与利尿剂合用。（2 ）适用于慢性心力衰竭（轻、中、重度）患者的长期治疗，不能用于抢救急性心力衰竭或难治性心力衰竭正在静脉用药者，只有长期治疗才有可能降低病死率。 禁忌证或须慎用者：对ACE 抑制剂曾有致命性不良反应的患者，如曾有血管神经性水肿、无尿性肾衰竭或妊娠妇女，绝对禁用ACE 抑制剂。以下情况须慎用：( l )双侧肾动脉狭窄。( 2 )血肌酐水平显著升高〔 ＞225.2 μmol / L ( 3mg / dl )〕。（3 ）高血钾症（ 5.5 mmol / L ）。（4 ）低血压（收缩压＜90mmHg ＝ ，上述问题纠正后可考虑应用ACE 抑制剂。 ACEI使用中应注意的问题：1、应用时从小剂量开始，逐渐加量；血压偏低者应从极小剂量开始。2、足量应用，争取达到循证医学的靶剂量，并长期服用，切勿轻易撤药。3、维持应用 指南强调：一旦ACEI剂量调整到目标剂量或最大耐受剂量，应终生使用，以减少死亡或住院的危险性。撤出ACEI有可能导致临床状况恶化，应予避免。4、对慢性心衰患者，只要肾功能（肌酐）正常，使用ACEI是很安全的，一般不会引起血肌酐升高。当然每次加量前，应检查肾功、血钾；如肌酐有升高趋势，适当减缓加量速度。 (2) 血管紧张素受体拮抗剂（ARB）对死亡率的影响呈中性但它却是正性肌力药中唯一的、长期治疗不增加死亡率的药物。经过近几十年尤其是近20年来的深入研究，心力衰竭的诊断和处理已获得了长足的进步 1