CRT左室导线最佳部位的选择.docVIP

CRT左室导线最佳部位的选择 心脏再同步治疗（CRT）的本质就是通过同步起搏左右心室的方法解决心衰患者左室内和左右心室间的不同步性。其手术及疗效的关键是左室导线的放置及左室的起搏位点，后者是决定术后疗效的最主要因素。随着CRT疗法的广泛开展，其热点已从探讨如何完成CRT手术本身到开始关注左室导线究竟放置到何处才能达到最佳疗效。毕竟CRT的目的是获得治疗心衰的疗效而非完成手术。左室导线可自心外膜或心内膜放置，前者可通过心脏静脉和心脏外科开胸完成，而后者可通过穿刺房间隔完成。本文只述及目前最常用的通过心脏静脉途径植入左室导线的最佳位置选择。 1.CRT适应证患者左室的最晚激动部位 左束支传导阻滞（CLBBB）时，左室通过肌细胞之间的连接而非传导系统缓慢由右向左、由前向后激动，此时整体的、迅速而同步的正常左室收缩变成了缓慢的、不同步的心室节段性收缩，不同时相出现的心底部、室间隔和侧壁等部位的不协调甚至矛盾性室壁运动会使腔内血液产生分流，使心室横向重构，形成球形心。通常认为左室后乳头肌部位激动最晚，而此处正是心脏侧静脉和侧后静脉分布的区域。已有证据表明左室导线的最佳位置应该是左室电-机械收缩最延迟的部位，左室电极位置愈接近该部位，其CRT疗效愈显著[1]。 束支传导阻滞的类型及程度、左右心室的大小、心室肌纤维化或疤痕部位及程度等都会使不同患者的左室最晚激动部位不尽相同。Ansalone等入选31例非缺血性心脏病心功能不全患者，利用组织多普勒超声确定心脏机械收缩最延迟的部位并将其分为前壁、侧壁、后壁和下壁/室间隔，发现它们分别占25.81％、35.48％、22.58％和16.13％[2]。Ypenburg等共入选244例患者，利用斑点追踪成像技术确定左室运动最延迟的部位并分为前壁、前间隔、后间隔、下壁、侧壁和后壁，结果显示分别占8％、6％、4％、13％、33％和36％[3]。其他作者也有类似的报道，最晚激动部位以侧后壁为多，但也有其他部位[4]。这些结果均显示左室最晚激动部位存在个体差异。相应的，所对应的分支静脉（即靶静脉）肯定也不一样。 靶静脉的部位可通过三个层面来定义，即：①.心室短轴切面的侧、后和前；②.心室长轴切面的心尖部、中间段和基底段；.③.左右心室电极之间的距离。下面分述这些不同部位对CRT疗效的影响。 2.短轴切面上左室导线位置 主要指左室的侧、后和前，此时左室导线分别放置在侧、后和前静脉（心大静脉）内。现有的临床研究结果多数都显示放置在左室侧静脉的疗效优于非侧静脉者，但也有无差异的报道。 2.1 支持左室导线位置与CRT疗效相关的证据 著名的REVERSE研究证实了在轻中度心衰患者中CRT的疗效[5]。Thébault等分析了REVERSE研究中左室电极导线位置对CRT疗效的影响。结果显示侧壁相对非侧壁可以减少死亡或心衰住院的风险[6]。 Dong等选取457例CRT患者，左室导线分别植入侧后壁（PL）/前侧壁 AL /心中静脉（下壁）和心大静脉（心脏前室间隔）。结果发现：与前壁相比，心功能分级在PL和AL组明显增加，而LVEF也有类似趋势，4年后的生存曲线在AL、PL分别为72％、62％，而前壁组为48％（P 0.003）。显示无论是临床症状改善还是长期预后改善，侧壁均优于前壁[7]。 我们中心对146例CRT患者分为A组：侧后静脉、侧静脉或后静脉（102例），B组：心中静脉（27例）和C组心大静脉（17例），所有患者术前及术后6个月行心功能评价、ECG及UCG检查。结果发现A组患者术后心功能得到显著改善，心电图QRS波变窄，LVEF提高，LVEDD、LVESD缩小 P 0.01 ；B组患者UCG各项指标虽改善，但其心功能及QRS波宽度无显著改变；而C组患者术后其各项指标均无改善 P 0.05 [8]。 上述研究结果均提示应尽可能将左室电极置于左室侧壁或侧后壁以提高CRT临床疗效。 2．2 不支持左室导线位置与CRT疗效相关的证据 Saxon LA等利用COMPANION的研究资料，分析了左室电极位置与CRT疗效之间的关系。研究入 选1520名患者，平均随访16.2月，依电极位置分为前壁组、后壁组、侧壁组和药物组。结果显示CRT组在总死亡率、心衰住院率及全因住院率方面均优于药物组，而前壁、后壁和侧壁三亚组之间无差别。前壁、后壁和侧壁三组之间在6分钟步行距离、生活质量评分及心功能分级改善方面均无差别[9]。 Singh JP 等分析了MADIT-CRT研究中左室导线位于侧壁、后壁和前壁对CRT疗效的影响。共入选799例患者，平均随访29±11月，依电极位置分为前壁组、后壁组和侧壁组。以心衰或死亡事件作为终点，侧壁、后壁、前壁三组之间无统计学差异（P 0.652）。亚组分析显示，在LBBB、缺血性心肌病和非缺血性心