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邹建刚：CRT治疗新的优化策略 THE NEW OPTIMIZATION STRATEGY FOR CRT 关键字：?CRT?优化2013-09-16 10:19 目前认为，影响CRT反应性的因素包括：左室失同步，心脏的瘢痕负荷，心脏的存活心肌或梗死心肌的位置和范围，左室电极植入的部位以及电极是否位于瘢痕区域等。因此，如何优化CRT治疗策略对于提高CRT的反应性至关重要。 　　心脏再同步化治疗（Cardiac Resynchronization Therapy，CRT）通过恢复左右心室的同步起搏治疗慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure，CHF）是近年一种新的治疗顽固性心衰的方法。多个临床试验均证实CRT能够改善CHF患者的症状，提高患者运动能力，增加左室射血分数，改善心肌重构。而且，CRT能够降低CHF患者的死亡率和再住院率。目前欧美的最新指南已将CRT列为心衰治疗的Ⅰ类适应证，尽管如此，仍然有大约30％的患者对CRT无反应。CRT无反应的原因可能是多方面的。目前认为，影响CRT反应性的因素包括：左室失同步，心脏的瘢痕负荷，心脏的存活心肌或梗死心肌的位置和范围，左室电极植入的部位以及电极是否位于瘢痕区域等。因此，如何优化CRT治疗策略对于提高CRT的反应性至关重要。 一、CRT应答患者的筛选 　　CRT应答患者的筛选主要包括术前左室失同步和疤痕程度的评估。常用的方法有心脏超声成像、MRI和核医学方法。现阶段应用最广泛的是心脏超声检查（二维组织多普勒成像TDI和斑点跟踪技术STI）。心脏超声的优势在于可以评价瓣膜和室壁的运动情况及LVEF值，不足之处在于不能很好地显示所有心肌节段的活动情况，亦无法直接了解心肌血流灌注减低或梗死的部位；同时，不同检查者以及同一个检查者在不同时间内对同一受检者的测量值存在较大差异导致心脏超声的重复性差。PROSPECT（Predictors of Response to Cardiac Resynchronization Therapy）试验证实，目前的心脏超声技术不能作为预测临床CRT反应性的常规技术。MRI检查成像时间长，可行性差，在装有心脏起搏装置的患者中应用受限。因此，临床需要更加精确、重复性更好的检查方法来判定左室收缩活动的协调性，以选择需要植入CRT的患者。心脏核素技术由于其重复性及稳定性好，特别是来源于门控心肌灌注单电子发射计算机X线断层摄影术（GSPECT MPI）及其相位分析技术，通过一次检查，在获得常规的LVEF、左室收缩末期容积（LVESV）和舒张末期容积（LVEDV）、血流灌注的影像图等定量指标的同时，还可以全面评估患者的左室失同步，心肌瘢痕负荷的位置和范围以及最迟激动的部位。目前已经广泛应用于需要行CRT患者的术前筛选及术后CRT效果的评估。 　　GSPECT MPI可以在心动周期的不同时间点采集并得到一系列三维左室图像。使用相关软件从时相相位分布中自动计算出五个定量参数，可用于评价左室失同步，即相位标准差（PSD）、相位直方图带宽（PHB）、相位峰值（peak phase）、相位直方图偏度（phase histogram skewness）和相位直方图陡度（phase histogram kurtosis）。相位标准差是指相位分布的标准差；相位直方图带宽是指相位分布的95％；相位峰值是指频率最高的相位；相位直方图偏度是指相位直方图的对称性；相位直方图陡度是指相位直方图的斜率。荷兰莱顿大学的Henneman等运用相位分析技术对42例心力衰竭患者进行了研究，其根据CRT是否有效将患者分为有效组和无效组，两组比较发现，PSD和PHB这两种相位分析参数有显著统计学差异，说明这两种参数对CRT预后有预测价值。Boogers等应用GSPECT MPI相位分析技术对40例植入CRT的严重心力衰竭患者进行研究，治疗后6个月随访检查临床症状、LVEF和左心室容积，其中24例（60％）CRT有效，16例（40％）CRT无效。CRT术前GSPECTMPI相位分析中有效组PSD和PHB大于无效组，且差异有统计学意义。 　　目前，对心脏失同步的评价，尽管有上述一些方法用于临床的指导，但由于各种方法缺乏统一的标准，还得不到广泛的使用。因此，在最新的欧美心脏病学会关于CRT适应证的入选指南中，主要强调心电图的QRS时限和形态学，如果QRS波时限超过150 ms而且呈左束支传导阻滞，则列为Ⅰa类适应证，提示这类患者CRT疗效最优。 　　除了心脏失同步对CRT的反应性有影响以外，其他因素也能影响CRT的反应性。心肌瘢痕的存在部位及范围就是其中之一。Adelstein和Saba等研究了瘢痕负荷和CRT反应性之间的关系，入选了50例药物治疗无效的重度心力衰竭并经冠状动脉造影证实为冠心病的患