护理文书书写精读.pptVIP

护理文书书写 外科：李健平 2015-06-18 内容应与其它病历资料相吻合，避免重复和矛盾。应当合法、客观、真实、准确、及时、完整、规范，保持动态连续性。 护理文书书写应使用蓝黑墨水书写。 规范使用医学术语，文字简明扼要。尽量使用中文，通俗的外文缩写可使用，时间应记录到分钟。 文字应工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，不留空行。如有书写错误时，应当用同色笔双线横行划在错字上，保留原字句清楚可辨，一篇不可超过两处，一处不可超过3—5个字，就近写出正确字并签字。 电子护理文书应注意粘贴是否有错字及不符合本疾病的语句。 签字要清晰、可辨。实习、试用期及无证护士应当经过执业护士的审阅并签字。 使用24小时制记录，使用阿拉伯数字书写日期和时间。 因抢救患者未能及时记录的，应当在6小时内据实记录。 大便次数：应当将前一天大便次数记录在相应日期栏内，每隔24小时填写一次。无大便用“0”表示，大便失禁用“?”表示，人工肛门用“☆”表示。灌肠符号用“E”表示，0/E表示灌肠后无大便排出，1/E表示灌肠后大便1次，1 I/E表示自行排便一次，灌肠后又排便1次，?/E表示灌肠后解大便数次。 出入量：记录前一天24小时的总量，在护理记录单上表示，并标于体温单上。【记录格式演示】 11.血压、体重：根据医嘱或每周测量记录一次，入院当天应有血压、体重记录。医嘱qd、q12h测量血压者，记录在相应